文章來源：
中國卒中學會, 中國卒中學會神經(jīng)介入分會, 中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會 介入學組. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023[J]. 中國卒中雜志, 2023, 18(06): 684-711.
執(zhí)筆作者：霍曉川，高峰
通信作者：繆中榮，王擁軍
卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%。急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治療方法主要是靜脈rt-PA溶栓 。對靜脈溶栓隨機對照試驗的薈萃分析證實發(fā)病4.5?h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時間越早，獲益越大。靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同時其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間，因此，國內(nèi)外學者一直在探索對大血管閉塞急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療方法。
自2014年底開始，一系列相關(guān)研究相繼得出了較為一致的研究結(jié)果：在經(jīng)過篩選的前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者中，以機械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益?；谥饕槍苫厥罩Ъ苤委熑毖宰渲械?項機械取栓隨機對照試驗的結(jié)果，2015年國內(nèi)外相關(guān)指南對特定人群急診血管內(nèi)治療給予了最高級別的推薦。
2015年至今，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療在多方面取得了研究進展。近年來，中國血管內(nèi)治療的數(shù)量逐年大幅增長，新的研究也在不斷拓展血管內(nèi)治療的適宜人群，基于這些最新研究證據(jù)，中國卒中學會組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻、反復征求建議并討論，在《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》的基礎(chǔ)上，根據(jù)新發(fā)現(xiàn)和新證據(jù)進行了推薦和建議的更新，制定了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》，旨在總結(jié)目前有關(guān)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的最新研究進展，提出適合我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標準及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南推薦的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況對急性缺血性卒中患者采取有針對性的個體化治療。
本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國卒中學會的指南推薦意見分類和證據(jù)等級級別（表1）。
對于經(jīng)篩選發(fā)病6?h以內(nèi)、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6?h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRI DWI+MRA+PWI方案進行術(shù)前評估，不同時間窗急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的影像學篩選方案見表2。
血管內(nèi)治療影像評估——指南推薦意見
①實施血管內(nèi)治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
②在有條件的中心，適合機械取栓的患者進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時，可以考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查，為制訂血管內(nèi)治療計劃提供信息（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
③發(fā)病6?h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查；發(fā)病6～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRI?DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
④發(fā)病6～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹慎篩選后，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)情況決定是否進行機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
⑤在有條件的中心，對發(fā)病6?h內(nèi)、考慮大血管急性閉塞患者，在謹慎評估風險獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導管室經(jīng)平板CT掃描評估后進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇——指南推薦意見
①發(fā)病24 h內(nèi)的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過臨床及影像篩選后，當符合現(xiàn)有循證依據(jù)時，均推薦血管內(nèi)取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
②發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標準時，建議血管內(nèi)取栓治療：卒中前mRS評分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
③有急診血管內(nèi)治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈阿替普酶溶栓標準時，建議接受靜脈溶栓治療，但不應等待靜脈溶栓效果，應同時橋接血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
④發(fā)病6?h內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時，可以考慮選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團注0.25?mg/kg，最高25?mg），而非阿替普酶，但仍需進一步的隨機試驗證據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
⑤距患者最后看起來正常時間在6～16?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
⑥距患者最后看起來正常時間在16～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
⑦發(fā)病0～12?h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當符合ATTENTION或BAOCHE研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
⑧發(fā)病12～24?h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當符合BAOCHE入組標準時，推薦血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
⑨對于發(fā)病24?h內(nèi)，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT或SELECT 2研究的入組標準時，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
⑩在急診血管內(nèi)治療過程中，經(jīng)篩選的串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時急性閉塞）患者，可以考慮進行血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
?急性中等血管閉塞患者，急診血管內(nèi)治療的獲益尚不明確，經(jīng)過篩選及評估風險獲益比后，可慎重的選擇急診血管內(nèi)治療，但仍需進一步的隨機試驗證據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
?卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜3分或NIHSS評分＜6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮在發(fā)病6?h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行血管內(nèi)治療，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
??急性缺血性卒中患者考慮血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內(nèi)治療延誤（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
?發(fā)病24?h以上的大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療的獲益性尚不明確，應結(jié)合中心實際情況，在謹慎篩選的情況下，考慮是否進行急診血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理
急性缺血性卒中血管內(nèi)治療篩選及救治流程
結(jié)合患者的發(fā)病時間窗及影像評估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實施取栓治療。
血管內(nèi)治療術(shù)前準備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評估可參考下列方案
（本方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗實施）
①患者能夠配合時選擇局部麻醉以節(jié)省時間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計患者使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高危或氣道情況高危，應使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105?mmHg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預期手術(shù)操作時間較長。
②股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10?min完成病變血管及能提供代償?shù)难艿脑煊埃?，評估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導引導管、6F/8F普通導引導管或90?cm長鞘管通過股動脈上行至患側(cè)動脈。使用0.014?in（1?in=2.54?cm）微導絲配合支架微導管穿過血栓到達閉塞遠端位置。用少量對比劑超選擇造影確認微導管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗，推薦：管徑＞3?mm選擇6?mm支架；管徑＜3?mm選擇4?mm支架，也可先用4?mm支架，無效時再用6?mm支架。用生理鹽水沖洗微導管內(nèi)對比劑后，將支架裝置通過微導管送入。
③釋放支架后造影評估支架位置及張開程度。
④支架到位后放置5?min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導管一起輕輕拉出體外，期間導引導管持續(xù)負壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導管，使用“裸導絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導管或中間導管時建議進行雙重抽吸，通過近端導引導管抽吸或球囊導引導管控制血流，遠端抽吸導管或中間導管抽吸提高支架取栓效果。
⑤血管再通定義為所有可治療血管血流達到eTICI分級≥2b50級，再通時間定義為首次血流通暢時間。
⑥病因考慮為心源性栓塞時，術(shù)后可僅用單一抗血小板藥物治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時，建議術(shù)后24?h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。
⑦如果在支架取栓后發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風險，可采取以下治療計劃：重復不同角度血管造影，確認該狹窄不是血管痙攣或動脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準備進行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠端血流，降低再次閉塞風險。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。
⑧考慮動脈溶栓的患者，單純動脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定。推薦rt-PA 1?mg/min，總劑量不超過40?mg，或尿激酶1～3萬IU/min，總劑量不超過100萬IU。靜脈溶栓后的患者，動脈溶栓時rt-PA劑量不超過30?mg或尿激酶劑量不超過40萬IU。造影顯示血管再通或?qū)Ρ葎┩鉂B時，應立即停止溶栓。
⑨明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進行血管成形術(shù)時，可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班，可首先通過靜脈或聯(lián)合導管內(nèi)給予負荷劑量（每公斤體重0.4?μg/min）持續(xù)30?min（總劑量不超過1?mg），后靜脈泵入（每公斤體重0.1?μg/min）維持24?h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導管內(nèi)推注135～180?μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注每公斤體重0.5～2.0?μg/min，維持18～24?h。術(shù)后根據(jù)CT復查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4?h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24?h應進行MRA或CTA檢查評估靶血管的開通程度。
⑩建議術(shù)后即刻使用DSA機器行CT檢查，并復查頭顱NCCT。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。
??術(shù)后患者建議收入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房密切觀察，給予標準內(nèi)科治療，進行至少24?h心電、血壓監(jiān)護，24?h內(nèi)復查頭顱CT和腦血管影像檢查（TCD、MRA、CTA或DSA），同時進行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。
手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理推薦——指南推薦意見
①縮短發(fā)病到再灌注時間與臨床預后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（eTICI分級2b50～3級）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。
②在急診血管內(nèi)治療過程中，建議達到eTICI分級2b50～3級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
③對于適合機械取栓的患者，經(jīng)過仔細篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。
④在血管內(nèi)治療過程中，推薦結(jié)合患者情況慎重篩選下應用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。
⑤急診血管內(nèi)治療后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄＞70%或影響遠端血流（eTICI分級＜2b50級）或?qū)е略匍]塞時，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
⑥急診血管內(nèi)治療時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到eTICI分級2b50～3級（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
⑦急診血管內(nèi)治療時，在靜脈溶栓基礎(chǔ)上，謹慎評估風險獲益比后，可以考慮對部分適合患者進行動脈溶栓，當患者不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施血管內(nèi)治療時，經(jīng)過嚴格篩選后，可慎重選擇動脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
⑧急診血管內(nèi)治療成功開通血管后（eTICI 分級2b50～3級），對部分適合的患者，在評估風險獲益比后，可考慮慎重選擇動脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療（0.225?mg/kg），但仍需隨機對照試驗進一步證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
⑨血管內(nèi)治療血管恢復再灌注后，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮將收縮壓控制在140～180?mmHg，避免強化降壓至120?mmHg以下（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
⑩急診血管內(nèi)治療前給予靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑獲益性仍不明確，在考慮病因為大動脈粥樣硬化型前循環(huán)急性大血管閉塞患者中，經(jīng)謹慎篩選后，術(shù)前靜脈使用替羅非班可能是安全的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
??急診血管內(nèi)治療術(shù)中進行了球囊擴張或支架成形術(shù)的患者，經(jīng)謹慎篩選后，在術(shù)中給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能是安全的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
?急診血管內(nèi)治療患者，在術(shù)中給予靜脈注射肝素或阿司匹林可能會增加風險，不建議在術(shù)中無選擇地給藥，對少數(shù)特殊患者，可在謹慎評估風險獲益比后慎重選擇（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。
?對于心房顫動導致的急性缺血性卒中，急診血管內(nèi)治療后，經(jīng)謹慎評估，可以考慮在發(fā)病后早期啟動抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
?急診血管內(nèi)治療開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)），血管內(nèi)治療后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
??血糖高于10?mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于3.3?mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
?血脂異常（過高或過低）均與不良預后相關(guān)，急性缺血性卒中后應積極評估血脂以指導降脂治療及二級預防治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
