首次病程記錄
姓名，性別，年齡，因"右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清3小時(shí)40分"于2018-01-21入我院急診。
患者于入院前3小時(shí)40分（01-21 10：00）無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)笨拙，肢體活動(dòng)不靈表現(xiàn)上肢可輕微抬舉，下肢不能獨(dú)立行走，語(yǔ)速慢。遂就診于我院。到達(dá)我院時(shí)間為2018-01-21 13：40，于01-21，13:55完成心電圖及血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)及肌鈣蛋白送檢，頭部CT（01-21 14:04）：未見(jiàn)異常高密度影。急診以"腦血管病"收入我科（01-21 14:42）進(jìn)一步治療，病程中無(wú)頭暈惡心，無(wú)視物重影，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)意識(shí)不清。發(fā)病來(lái)一般狀態(tài)尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往腦梗死病史10年余，經(jīng)治療后無(wú)遺留，高血壓病史4年余，最高達(dá)180mmHg，未進(jìn)行規(guī)律治療。少量吸煙史，否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)腦血管病家族史。入院時(shí)查體：血壓140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm,直接間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)淺、深感覺(jué)對(duì)稱，共濟(jì)查體不配合，右側(cè)病理征陽(yáng)性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。急診NIHSS評(píng)分7分。輔助檢查：顱腦多排CT平掃（2018-01-21 14：04本院）：1、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死2、腦白質(zhì)疏松，腦萎縮3、右側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇炎癥4、齒狀突上韌帶鈣化。急診檢驗(yàn)：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異常，心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩，T波異常。急診指尖血糖：9.5mmol/L。
病例特點(diǎn)：
1、老年男性，卒中樣起??；
2、主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清。
3、既往腦梗死、高血壓病史等腦血管病危險(xiǎn)因素。
4、查體：不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級(jí)，右下肢1+級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，急診NIHSS評(píng)分7分。
5、輔助檢查：顱腦多排CT平掃（2018-01-21 14：04本院）：1、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。急診檢驗(yàn)：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異常，心電圖T波異常。急診指尖血糖：9.5mmol/L。
一、定位診斷：
患者癥狀主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清，查體：不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。綜上，定位于左側(cè)大腦半球。
二、定性診斷：
老年男性，卒中樣起病，既往腦梗死、高血壓病史等腦血管病危險(xiǎn)因素。結(jié)合頭CT，定性為缺血性腦血管病。
三、鑒別診斷：
1、腦梗死：多見(jiàn)于中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一動(dòng)脈的供血區(qū)域相一致，頭CT可見(jiàn)異常低密度影。綜上，考慮此病可能性大。
2、腦栓塞：中老年患者多見(jiàn)，病前有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦梗死的危險(xiǎn)因素，或存在主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)病變，通常起病急驟，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，并迅速達(dá)高峰。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，尚不能完全排除此病。
3、腦出血：多中老年起病，伴有多年高血壓病史、動(dòng)脈粥樣硬化、多年吸煙飲酒史等腦血管病高危因素，發(fā)病前多伴有情緒激動(dòng)等明顯誘因，急性起病，可出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙等腦實(shí)質(zhì)受累癥狀，頭CT可見(jiàn)異常高密度影。結(jié)合該患者頭CT，可完全排除此病。
四、診療計(jì)劃：
1、提檢腦彩、頸彩、頭核磁、肝功、血脂等檢查。
2、擬行急診靜脈溶栓/急診介入治療、調(diào)控血壓及對(duì)癥支持治療。
3、待輔助檢查結(jié)果回報(bào)及上級(jí)醫(yī)生查房后，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步調(diào)整診療方案。
五、交待病情
向家屬交代，結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)檢查，診斷為急性腦梗死，患者病情可進(jìn)一步加重，出現(xiàn)新的癥狀，甚至危及生命，目前發(fā)病時(shí)間較短，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生進(jìn)一步明確可否行溶栓治療。暫予以密切監(jiān)測(cè)血壓、調(diào)控血糖對(duì)癥處置。病情和預(yù)后已向患者及家屬交代，患者及家屬表示知情理解，愿意配合治療。
溶栓值班醫(yī)生查房記錄
？？？溶栓值班醫(yī)生查房：患者老年男性，卒中樣起??；主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清，既往腦梗死、高血壓、等腦血管病危險(xiǎn)因素；查體：血壓140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm,直接間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級(jí)，右下肢1+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)淺、深感覺(jué)對(duì)稱，共濟(jì)查體不配合，右側(cè)病理征陽(yáng)性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。急診NIHSS評(píng)分7分。基線NIHSS 7分 14:20。
？？？溶栓值班醫(yī)生查房后指出：患者老年男性，卒中樣起病。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為急性腦梗死。急性腦梗死是給腦供血的血管發(fā)生急性閉塞所致，病情嚴(yán)重，預(yù)后很差，大約2/3以上的患者會(huì)遺留永久性殘疾或死亡。急性腦梗死早期治療方法主要有常規(guī)藥物治療、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療等。靜脈溶栓是目前世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療，也是最有可能挽救生命、減輕殘疾的方法。但是，這種方法也并非百分之百有效，并且存在一定風(fēng)險(xiǎn)。急性腦梗死靜脈溶栓治療可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥主要包括但不限于：溶栓可能無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善，病情繼續(xù)進(jìn)展；可能造成腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能出血不止，危及生命；溶栓后再通血管發(fā)生再閉塞，導(dǎo)致病情加重；溶栓藥物過(guò)敏，出現(xiàn)惡心、皮疹等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克，甚至危及生命；由于現(xiàn)有診療條件限制，臨床病情復(fù)雜，可能會(huì)出現(xiàn)其他不可預(yù)知的情況；溶栓藥物價(jià)格昂貴，增加醫(yī)療費(fèi)用。本患者病情較重，存在明確神經(jīng)功能缺損，目前發(fā)病時(shí)間短，處于溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，符合靜脈溶栓的適應(yīng)癥，建議行急診阿替普酶靜脈溶栓治療。向患者家屬交待溶栓的收益和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，同意行靜脈溶栓治療并簽署靜脈溶栓知情同意書（患者家屬簽署時(shí)間：01-21 14:18）。注意患者病情變化。
臨床診斷：
急性腦梗死
高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）
診斷依據(jù)：
老年男性，卒中樣起病；主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)笨拙。
既往腦梗死、高血壓病史。
查體：不完全運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級(jí)，右下肢1+級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，急診NIHSS評(píng)分7分。
輔助檢查：顱腦多排CT平掃：未見(jiàn)異常高密度。
治療原則：
靜脈溶栓、對(duì)癥支持治療。
溶栓記錄
溶栓前血壓152/87mmHg,血糖10.3mmol/L，血壓血糖已達(dá)標(biāo)?；颊哂?018-01-21,14:20（發(fā)病后4小時(shí)20分）在心電、呼吸、血氧、血壓監(jiān)護(hù)下行阿替普酶靜脈溶栓治療，使用阿替普酶，患者體重75Kg，計(jì)劃給藥總劑量67.5mg，實(shí)際給藥總劑量67.5mg，6.8mg于1分鐘內(nèi)靜脈推注，后阿替普酶60.7mg于60分鐘內(nèi)靜脈持續(xù)性泵入，溶栓過(guò)程患者無(wú)頭痛、嘔吐，生命體征平穩(wěn)。溶栓后患者癥狀無(wú)明顯變化，即刻N(yùn)IHSS評(píng)分：7分。繼續(xù)監(jiān)控生命體征，密切關(guān)注患者病情變化。
