中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會第一屆年會特別報道
“暈”大夫遇到持續(xù)姿勢知覺性頭暈（PPPD）怎么辦？BPPV、PPPD傻傻分不清楚？今天我們將繼續(xù)帶來中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會第一屆年會的精彩報告，來自海軍總醫(yī)院的戚曉昆教授在會上分享了《持續(xù)姿勢-知覺性頭暈診治進展》精彩報告，一起來了解一下。
PPPD概述
臨床上經(jīng)常會遇到一些患者，他們會經(jīng)歷一種慢性頭暈，并對運動刺激高度敏感，在空曠的視野中有不適感，而且伴有不同程度的焦慮和恐懼行為等。1871年德國的神經(jīng)病學(xué)專家Karl Westphal給它起了一個專門的術(shù)語叫"廣場恐懼癥"。隨著神經(jīng)耳科專家和精神科專家對前庭和焦慮障礙癥狀不斷深入研究，對此概念也在不斷的更新。其中，Brandt教授所做的一些列研究都對其有過定義和描述，把這種疾病稱之為"恐懼性姿勢性眩暈" (PPV)。除此之外，還有心因性頭暈(psycogenic dizziness)、慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness, CSD)以及精神性頭暈。多項研究顯示，在這些眩暈患者中，恐懼性姿勢性眩暈和心因性眩暈患者比例居多。
1、2001年發(fā)表的一項研究，對200例頭暈患者病因分析結(jié)果顯示，心因性頭暈患者占20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈患者占6%，無偏頭痛史占14%；
2、2006年Brandt教授發(fā)表的一項研究中，對5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析，恐懼性姿勢性眩暈和心因性眩暈占到19.2%，良性陣發(fā)性體位性眩暈（BPPV）占18.5%，精神性眩暈（Psychogenic vertigo）占3.6%；
3、另外，年研究人員對來自1988年到2012年17718例多學(xué)科的頭暈患者病因分析，結(jié)果顯示恐懼性姿勢性眩暈和心因性眩暈占到17.9%；
4、2017年發(fā)表于Nat Rev Neurol雜志一項研究顯示，在對23,915 例頭暈患者病因分析中，PPPD占頭暈患者的17.6%。
PPPD表現(xiàn)和診斷
持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）是一種持續(xù)的非旋轉(zhuǎn)性頭暈或不穩(wěn)感，姿勢改變時加重，對空間變動敏感。
2017年巴拉尼協(xié)會制訂的PPPD診斷的六大核心癥狀：
√非旋轉(zhuǎn)性頭暈或搖晃不穩(wěn)感，持續(xù)3個月及以上；
√癥狀大部分時間持續(xù)存在（每30天中至少15d），大部分患者幾乎每日均有癥狀，癥狀可波動；
√加重緩解因素：站立、體位變動時加重，坐立、臥床后減輕,或暴露在人群密集環(huán)境加重；
√行走時扶他人才平穩(wěn)， “搖擺不穩(wěn)”步態(tài)；
√癥候在受關(guān)注時，或在人多的場合下更加顯著；
√存在軀體化癥候，使醫(yī)生過多關(guān)注其軀體化癥候本身。
同時，巴拉尼協(xié)會制訂了PPPD診斷標準，同時滿足以下5條標準：
√3個月以上的時間內(nèi)大多數(shù)時間有頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈，癥狀可加重或減輕，癥狀不一定每天都持續(xù)；
√癥狀可自發(fā)出現(xiàn)，但也可被以下3個因素加重： ①站立 ②無特定方向的運動 ③視覺運動刺激；
√可被引起頭暈的疾病誘發(fā)：急性、陣發(fā)性、慢性前庭綜合征，其它神經(jīng)疾病，心理障礙等；
√上述癥狀可引起明顯痛苦和功能障礙；
√上述癥狀不能用其它疾病解釋。
PPPD的綜合治療
2016年由經(jīng)過多項學(xué)術(shù)指標綜合評定及同行專家評議，戚曉昆教授團隊總結(jié)了頭暈的概念、分類與診斷流程并發(fā)表于《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》。
頭暈診斷流程圖
在心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析中，我們發(fā)現(xiàn)208例患者總體可分為焦慮醫(yī)院狀態(tài)（176例），有的是轉(zhuǎn)換性障礙（18例），狂躁狀態(tài)型（14例）三大類。臨床癥候和實驗室檢查各有特點，治療策略也有所不同。因此，在頭暈及PPPD需要綜合治療。綜合治療包括心理調(diào)整及教育、注意力轉(zhuǎn)移治療、藥物性治療等等。
尼麥角林?可促進前庭代償
2004年一項來自德國超過3000例眩暈患者的meta分析顯示，尼麥角林降低眩暈嚴重程度達68%。無論年齡，樂喜林?顯著降低患者眩暈嚴重程度68%（57%-78%）。該研究發(fā)表于Arch Gerontol Geriatr Suppl。
尼麥角林?有效改善眩暈
在一項對2400個平衡障礙病例分析中，患者癥狀表現(xiàn)為不穩(wěn)感和站立不穩(wěn)。經(jīng)尼麥角林治療3個月后進行評價，排除表現(xiàn)明顯的外周性眩暈，伴有神經(jīng)性或全身性疾病，已服用抗眩暈藥物治療。根據(jù)患者評價癥狀的經(jīng)驗性評分得出，由醫(yī)生及患者評價達“改善及顯著改善”的分別達88%和76%。
PPPD概述
1.VS.良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)
良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）又稱耳石癥。臨床表現(xiàn)多為“不堪回(轉(zhuǎn))首”，一轉(zhuǎn)就會暈，發(fā)作時間?！耙悦胗嬎恪保?lt;10s。誘發(fā)方式以“特定方位”為主，而且眩暈過后仍昏沉。在生活中，80%-90%的患者轉(zhuǎn)頭暈，行走不暈。
在鑒別診斷BPPV特別注意：
1.有的因恐懼而轉(zhuǎn)化為心因性眩暈；
2.多管耳石不常見，要特別的審慎；
3.位置變化出現(xiàn)頭昏也可以是耳石。
恐懼性姿勢性眩暈(phobic postural vertigo, PPV)1986年由Brandt教授提出，后Staab教授改進定義，稱之為慢性主觀性頭暈(CSD)，由環(huán)境或社會應(yīng)激誘發(fā)的姿勢性頭暈或波動性不穩(wěn)，如過橋、下電梯、在密集人群中等。
2017年4月戚曉昆教授團隊李琳醫(yī)生在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）快速診斷問卷的制定及評價研究，并在9月的京都世界神經(jīng)病學(xué)大會做了相關(guān)報告，通過問卷評估患者的頭暈或眩暈癥狀可能是BPPV的概率，可達到快速的鑒別。
2.VS.前庭性偏頭痛
前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)既往稱為偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(Migraine-associated vertigo/dizziness) 、偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-related vestibulopathy)、偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo)、偏頭痛等位征等。前庭性偏頭痛在臨床上并不少見，任何年齡可罹患, 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，還常常伴有畏聲、畏光、喜靜、煩躁，視覺先兆，視物模糊，少數(shù)短暫意識模糊。如果患者頭暈時，醫(yī)生問頭痛，要問至少三代。
前庭性偏頭痛需要注意發(fā)作形式變化，隨年齡出現(xiàn)變化，有的患者在青少年期可能是頭暈眩暈，到了青中年可能就會發(fā)生偏頭痛，到了更年期頭暈眩暈再次出現(xiàn)，偏頭痛消失，女性比較顯著。另外，在頭位變化中，頭暈加重，無特定方向性，很容易被誤診多管耳石癥。
隨著年齡的變化，偏頭痛形式轉(zhuǎn)變
前庭性偏頭痛與心因性頭暈的聯(lián)系
2011年發(fā)表的研究顯示，有時可在心因條件下誘發(fā)(有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，偏頭痛頻繁發(fā)生，導(dǎo)致患者心理改變造成焦慮、抑郁，因此有時需進行精神狀態(tài)評估。在治療中，應(yīng)該注意偏頭痛相關(guān)治療，心理治療以及藥物治療（抗焦慮/抑郁）和對癥治療。
我們可以通過一則病例加深對PPPD診斷的認識。
有時候頭顱磁共振可見到前庭性偏頭痛影像變化，在德國的一項研究中，前庭性偏頭痛患者的核磁影像60%會發(fā)生病變，但這些病灶是什么，目前尚無定論。
3.VS.器質(zhì)性疾病后頭暈
可繼發(fā)諸多器質(zhì)性疾病之后，尤其是外傷及嚴重疾病：頭部外傷后、腫瘤長期困擾患者的疾病，神經(jīng)變性病等，治療后有遺留癥狀卒中，導(dǎo)致此病發(fā)作的原因可能與人格不健全有關(guān)。
在一項慢性主觀性頭暈與焦慮和內(nèi)向人格的研究中，研究人員納入40名有急性事件患者，其中24名病后有慢性主觀性頭暈(CSD)，16名病后無慢性主觀性頭暈(CSD)進行相應(yīng)的焦慮抑郁以及人格量表評分。
結(jié)果顯示：急性事件后發(fā)生主觀性頭暈的原因是精神心理因素使自身狀態(tài)不能完全恢復(fù)至病前。焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈(P<0.05)。
總而言之，適應(yīng)力強、開朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例少得多。
PPPD病例分享
病例一：
主訴：女性，56歲，站立時頭暈伴行走不穩(wěn)半年。
現(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時頭暈或眩暈，以后行走時不穩(wěn)，可左右搖擺欲跌倒。扶持下行走較穩(wěn)。曾在外院診斷“BPPV”采用手法復(fù)位，機器復(fù)位等未見明顯好轉(zhuǎn)，又按“頸性暈”予以理療、多種藥物治療仍無效。
查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力正常，臥位時指鼻、輪替、跟膝脛試驗正常，站立時不穩(wěn)，行走搖擺（從未跌倒過）。雙側(cè)病理反射陰性。
精神狀態(tài)評價：輕度抑郁，中度焦慮。
診斷結(jié)果，實際上是心因性頭暈，由于學(xué)歷較低，采取暗示療法，葡萄糖酸鈣誘導(dǎo)，邊誘導(dǎo)邊心理疏導(dǎo)，走路越走越好。
病例二：
主訴：女性, 60歲，反復(fù)頭暈一年半。
現(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.
無“三高”，頸部血管內(nèi)膜略粗糙。
外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈、椎基底動脈供血不足
精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮
由于此病例很難診斷，我們請來精神科醫(yī)生，來協(xié)助診斷，最后診斷為歇斯底里狀態(tài)(轉(zhuǎn)換障礙型)。通過10%葡萄糖酸鈣注射液 20ml，緩慢靜脈注射5~8分鐘；配合心理暗示誘導(dǎo)治療，效果顯著，二次即完全無頭暈癥候。注意妥善交待治療藥物問題。
病例三：
主訴：患者男性，85歲，主因頭暈2個月就診。
現(xiàn)病史：患者2017年7月（就診前2個月）無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭昏沉感，呈持續(xù)性，站立活動時癥狀加重，臥位時減輕，有時伴嘔吐，輕度耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無畏光、畏聲，無胸悶、心悸，無吞咽困難、飲水嗆咳。按PCI和BPPV診斷治療，仍不見效。平日脾氣易急躁，睡眠尚可。
既往史：高血壓病史20年，血壓控制平穩(wěn)。10年前曾行冠狀動脈支架、鎖骨下動脈支架術(shù)。
精神狀態(tài)評定：有躁狂癥狀，輕度焦慮，輕度抑郁。
診斷：PPPD（慢性主觀性頭暈、精神性頭暈、恐懼性姿勢性頭暈）
嘗試：用10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射，并言語誘導(dǎo)，用藥結(jié)束后患者訴頭暈癥狀有好轉(zhuǎn)。
最后，戚曉昆教授給我們分享了PPPD在診治過程中的幾點體會：
1. 患者是我們的老師，一定要注意隨訪；
2. 別隨意診斷頸源性頭暈、PCI；
3. 掌握PPPD的概念與臨床表現(xiàn)，認真進行精神狀態(tài)的評估：焦慮、抑郁、躁狂等；
4. 重視與BPPV、前庭性偏頭痛的鑒別；
5. “天天頭昏/頭暈”，“沒事找暈”就要考慮心因性頭暈的鑒別；
6. 初始的頭暈診斷隨著病程可以轉(zhuǎn)化或合并其他診斷，尤其久病者，更容易向PPPD轉(zhuǎn)化；
7. 頭暈診斷不要“只見樹木不見森林”！
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