指南制定說(shuō)明
制定目的
當(dāng)前，估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7 億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)35%~40%，降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)20%~25%，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)50%。因此，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其管理水平的高低將直接影響我國(guó)未來(lái)心腦血管疾病發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的高血壓患者健康管理，旨在通過(guò)合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司委托國(guó)家心血管病中心成立的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室（簡(jiǎn)稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。
制定原則
本指南制定的核心是可操作性，同時(shí)兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡(jiǎn)單實(shí)用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。
制定范疇
本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥ 18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長(zhǎng)期管理要求，為確保其可實(shí)施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以《國(guó)家基層高血壓防治管理手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》），對(duì)指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識(shí)。
縮略語(yǔ)說(shuō)明
ACEI：Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
ARB：Angiotensin Receptor Blocker，血管緊張素II 受體拮抗劑
CCB：Calcium Channel Blocker，鈣通道阻滯劑
BP：Blood Pressure，血壓
SBP：Systolic Blood Pressure，收縮壓
DBP：Diastolic Blood Pressure，舒張壓
TC：Total Cholesterol，總膽固醇
LDL-C：Low-Density Lipoprotein Cholesterol，低密度脂蛋白膽固醇
HDL-C：High-Density Lipoprotein Cholesterol，高密度脂蛋白膽固醇
基層高血壓管理基本要求
組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)
依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團(tuán)隊(duì)，在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過(guò)簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并獲得相應(yīng)報(bào)酬。團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務(wù)人員。
配置基本設(shè)備
血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)；允許使用傳統(tǒng)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)。血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。
其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測(cè)量腰圍的軟尺。
有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部X 線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。
保障基本藥物
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥，即：
A：ACEI 和ARB。ACEI 與ARB 降壓作用機(jī)制相似，應(yīng)至少具備一種；
B：β 受體阻滯劑；
C：CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；
D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。
基層高血壓管理流程
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體管理流程圖見(jiàn)下頁(yè)。
診療關(guān)鍵點(diǎn)
1. 血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)
2. 診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg 為界，非同日三次超標(biāo)確診
3. 健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平
4. 治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理
5. 基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制
高血壓診斷
一、血壓測(cè)量
（一）測(cè)量方式
1、診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；
2、家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自測(cè)血壓方法詳見(jiàn)《手冊(cè)》）；
3、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。
（二）測(cè)量?jī)x器
1、選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。
2、袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80% 上臂周徑，常規(guī)袖帶長(zhǎng)22~26cm，寬12cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。
（三）測(cè)量方法
規(guī)范測(cè)量“三要點(diǎn)”：
安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)。
安靜放松：去除可能有影響的因素（測(cè)量前30 分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 分鐘。測(cè)量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說(shuō)話。
位置規(guī)范：
上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計(jì)也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1-2 指為宜。臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。
讀數(shù)精準(zhǔn)：電子血壓計(jì)直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計(jì)，放氣過(guò)程中聽到的第1 音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0，2，4，6，8 結(jié)尾， 如142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0 或5 的血壓值。
注意：
（1）首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異超過(guò)20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。
（2）確診期間的血壓測(cè)量，需間隔1~2 分鐘重復(fù)測(cè)量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5mmHg 以上，應(yīng)測(cè)量第3 次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。1 收縮壓≥ 140mmHg 和/ 或舒張壓≥ 90mmHg：“和/ 或”表示包括三種情況，即收縮壓≥ 140mmHg 且舒張壓≥ 90mmHg、收縮壓≥ 140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg、收縮壓＜ 140mmHg 且舒張壓≥ 90mmHg。下文中出現(xiàn)的“和/ 或”意義相同。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：
首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 90 mmHg1，建議在4 周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3 次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；
若首診收縮壓≥ 180 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。
2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，具體參見(jiàn)《手冊(cè)》；無(wú)條件的，建議轉(zhuǎn)診。
3、注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見(jiàn)下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。
4、特殊定義：
白大衣高血壓：
反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。
單純性收縮期高血壓：收縮壓≥ 140mmHg 和舒張壓＜ 90mmHg。
三、評(píng)估
目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。
評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：
病史：
既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。
體格檢查：
血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無(wú)下肢水腫等。
輔助檢查：
血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無(wú)左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。
高血壓治療
一、治療原則
高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此：
首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。
其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長(zhǎng)效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。
第三，對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。
二、降壓目標(biāo)
高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓＜ 140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。年齡≥ 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜ 150mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。
三、生活方式干預(yù)
對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見(jiàn)表2。
根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標(biāo)，每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo)，為患者提供咨詢、鼓勵(lì)其堅(jiān)持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對(duì)性地選擇1~2 項(xiàng)需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。
四、藥物治療
（一）啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)
所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。
僅收縮壓＜ 160mmHg 且舒張壓＜ 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3 個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。
（二）降壓藥物選擇
盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D 簡(jiǎn)稱。
A：ACEI 和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）≥ 3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無(wú)法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見(jiàn)。
B：β 受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β 受體阻滯劑。以β 受體阻滯作用為主的α 和β 受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β 受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者，如心率＜ 55 次/ 分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。
C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無(wú)絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。
D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5 mg，每日一次。利尿劑與ACEI 或ARB 類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
近年來(lái)由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑, 由于服用方便，易于長(zhǎng)期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。
其他有明確降壓效果的藥物，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。
基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)見(jiàn)附件。
（三）藥物治療方案
根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見(jiàn)附件。
1、無(wú)合并癥2 高血壓藥物治療方案
第一步：
收縮壓＜ 160 mmHg 且舒張壓＜ 100 mmHg：?jiǎn)嗡幤鹗?，可選擇C、A、D 或B。B 尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4 周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見(jiàn)聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2~4 周；2 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病http://guide.medlive.cn/國(guó)家基層高血壓防治管理指南_ V1.3 _ 2017.7 14收縮壓≥ 160 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 100 mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應(yīng)的固定劑量復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2~4 周。
第二步：
上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物, 可選C+A+D 或C+A+B。
第三步：
三種藥物足量，觀察2~4 周仍未達(dá)標(biāo)，可直接轉(zhuǎn)診；也可A、B、C、D 四類藥物合用，2~4 周仍未達(dá)標(biāo)再轉(zhuǎn)診。
2、有合并癥1 高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）
合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效C 或D（包括螺內(nèi)酯）；
合并心絞痛：可選擇B 或A 或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D；
合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A 和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；
合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用；
合并糖尿?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C 或D；
合并慢性腎臟疾?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C 或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級(jí)醫(yī)院決定。
合并外周動(dòng)脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇C、A、D 或B 均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無(wú)合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β 受體阻滯劑如普萘洛爾。
有合并癥高血壓治療方案推薦見(jiàn)表3。
1 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動(dòng)脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無(wú)合并癥者，無(wú)特殊推薦，故未列入本表。
2 兩藥合用，應(yīng)從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。
3 C 類用于心肌梗死時(shí)，限長(zhǎng)效藥物。C 類用于心力衰竭時(shí)，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；
4 D 類用于心肌梗死時(shí)包括螺內(nèi)酯；用于心力衰竭時(shí)包括袢利尿劑和螺內(nèi)酯。
5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級(jí)醫(yī)院決定。
A：ACEI/ARB：即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；
B：β 受體阻滯劑；
C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；
D：噻嗪類利尿劑
（四）用藥注意事項(xiàng)
每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4 周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。
ACEI 與ARB 一般不聯(lián)用。
A 與B 不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對(duì)心肌梗死、心力衰竭患者。
（五）已用藥患者的治療方案調(diào)整建議
已達(dá)標(biāo)：無(wú)合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；
未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。
因客觀原因無(wú)法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。
已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測(cè)量值頻繁調(diào)整藥物。
（六）綜合干預(yù)管理
高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。具體建議如下：
1、小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg 以下建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1 次（活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用）。
2、他汀等調(diào)脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他調(diào)脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；無(wú)上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應(yīng)服用他汀類等調(diào)脂藥物：（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿?。唬?）嚴(yán)重高膽固醇血癥：TC≥ 7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥ 4.9mmol/L（190mg/dl）；（4）至少具有下述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的兩項(xiàng)：①吸煙；② HDL ＜ 1mmol/L（40mg/dl）；③≥ 45 歲男性或≥ 55 歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C 降至1.8mmol/L 以下；其他情況建議LDL-C 降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下。不符合上述情況，但LDL-C ≥ 3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C 降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下（具體見(jiàn)表4）。
具體用藥如辛伐他汀 20~40mg，每晚1 次；阿托伐他汀 10~20mg，每日1 次；瑞舒伐他汀 5~10mg，每日1 次，若LDL-C 不達(dá)標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3-6 個(gè)月，如LDL-C 未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。
他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)初始用藥的患者，6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無(wú)不良反應(yīng)且LDL-C 達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6-12 個(gè)月復(fù)查一次。他汀類藥物具體劑量、降脂效能及使用注意事項(xiàng)見(jiàn)《手冊(cè)》。
（七）血壓≥ 180/110mmHg 的緊急處理
1. 血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥 的臨床癥狀：
（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg 口服，1 小時(shí)后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg 以下；
（2）仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；
（3）24~48h 降至160/100mmHg 以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案；
（4）注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。
2. 血壓≥ 180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥2 的臨床癥狀：
（1）立即轉(zhuǎn)診；
（2）等待轉(zhuǎn)診過(guò)程中，可參照《手冊(cè)》做簡(jiǎn)單處理。
轉(zhuǎn)診
需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無(wú)法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4 周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
初診轉(zhuǎn)診
（1） 血壓顯著升高≥ 180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；
（2） 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；
（3） 妊娠和哺乳期女性；
（4） 發(fā)病年齡＜ 30 歲；
（5） 伴蛋白尿或血尿；
（6） 非利尿劑引起的低血鉀；
（7） 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；
（8） 雙上肢收縮壓差異＞ 20mmHg；
（9） 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。
隨訪轉(zhuǎn)診
（1） 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；
（2） 血壓明顯波動(dòng)并難以控制；
（3） 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；
（4） 隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。
下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診
（1） 意識(shí)喪失或模糊；
（2） 血壓≥ 180/110mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和/ 或肢體癱瘓；
（3） 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；
（4） 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；
（5） 胸悶、胸痛持續(xù)至少10 分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（如圖），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；
（6） 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。
高血壓長(zhǎng)期隨訪管理
未達(dá)標(biāo)患者
隨訪頻率：每2~4 周，直至血壓達(dá)標(biāo)。
隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。
已達(dá)標(biāo)患者
頻率：每3 個(gè)月1 次。
內(nèi)容：有無(wú)再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療。
年度評(píng)估
內(nèi)容：除上述每3 個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測(cè)量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評(píng)估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底檢查等。
