癲癇伴焦慮的現(xiàn)狀
成人癲癇患者伴焦慮的患病率約為11.0%～39.4%，各研究報道患病率差異較大，其結果取決于調查對象、樣本量及采用的診斷評分標準等。
丹麥大型調查發(fā)現(xiàn)，癲癇伴焦慮患者的自殺率是無精神疾病及癲癇對照人群的 11.4 倍。亦有報道癲癇伴焦慮患者的自殺率是癲癇不伴隨焦慮的3.6 倍。多項研究表明癲癇伴焦慮者相對無焦慮患者的發(fā)作更難控制。新診斷癲癇患者中伴焦慮障礙是日后發(fā)展為難治性癲癇的高危因素。
癲癇伴焦慮的篩查與診斷
1、臨床表現(xiàn)及特點
癲癇伴焦慮可表現(xiàn)為驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙及社交恐怖等。
癲癇伴焦慮也可根據(jù)焦慮與癲癇發(fā)作的時間關系分為癲癇發(fā)作間期、發(fā)作前、發(fā)作中和發(fā)作后焦慮。發(fā)作間期焦慮與癲癇發(fā)作無關，癥狀最易被發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)多樣。發(fā)作前焦慮多表現(xiàn)為廣泛性焦慮障礙，發(fā)作中的焦慮實際為癲癇的發(fā)作期癥狀，可表現(xiàn)為驚恐發(fā)作（單純部分性發(fā)作）或復雜部分性發(fā)作的先兆。發(fā)作后焦慮在癲癇發(fā)作之后即出現(xiàn)，并可以延續(xù)到癲癇發(fā)作后 7 天左右。
2、焦慮癥狀的識別及快速篩查
可詢問癲癇患者是否存在無原因的恐懼或害怕、過分擔心、焦躁、緊張不安等情緒障礙和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，再行初篩量表進行檢查，初篩陽性者進一步評估診斷并詢問焦慮癥狀與癲癇發(fā)作之間的時間關系。國際抗癲癇聯(lián)盟推薦廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）見表 1，作為癲癇伴廣泛性焦慮障礙的初篩量表。
其他量表如綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression acale，HADS）、焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）也可用于焦慮的篩查和評估，但是焦慮診斷仍要參考相關診斷標準。
3、診斷
癲癇伴焦慮的診斷應該各自符合癲癇和焦慮（包括焦慮障礙和焦慮狀態(tài)）的診斷標準。焦慮障礙診斷標準為：符合世界衛(wèi)生組織 ICD-10 廣泛性焦慮、驚恐障礙、恐怖性焦慮診斷標準。
器質性疾病所致的各種焦慮狀態(tài)，具有臨床意義的不耐受痛苦，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害，但還達不到 ICD-10 焦慮障礙的標準，可以診斷為焦慮狀態(tài)。
癲癇伴焦慮的治療
治療目標是以積極控制癲癇發(fā)作治療為主，合理干預焦慮，提高患者生活質量，預防復發(fā)。治療原則包括：①全面評估治療的必要性、安全性和可行性；②判斷患者焦慮產(chǎn)生的原因，針對不同病因個體化治療。
1、干預治療措施
（1）首先以積極控制癲癇發(fā)作為主，優(yōu)先選擇同時具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮作用的抗癲癇藥物（AEDs） ；
（2）輕度的焦慮癥狀，或存在明顯心理社會因素，藥物治療依從性差，或軀體狀況不適宜藥物治療時可首選心理治療；兒童、青少年、孕婦、哺乳期或計劃懷孕者也優(yōu)先考慮心理治療；
（3）無明確誘因且病程持久、焦慮程度較重，或伴有失眠、精神痛苦嚴重、且軀體癥狀與情緒相關、伴藥物濫用、既往有焦慮障礙發(fā)作史等優(yōu)先考慮抗焦慮藥物治療 ，反復發(fā)作或者慢性病程持久者建議心理和藥物兩者聯(lián)合治療；心理治療時應注意，如果治療 6 周癥狀無改善或治療 12 周癥狀緩解不徹底，則需考慮換用或聯(lián)用藥物治療；
（4）以下情況應轉診精神科診治：需要精神科進行心理治療者；抗焦慮藥物規(guī)范治療 6～8 周后無效；抗焦慮藥物治療依從性差；焦慮伴有嚴重的抑郁、沖動或有自殺風險的癲癇患者。
2、注意事項
（1）應考慮抗焦慮藥物與 AEDs 之間的相互作用，注意部分抗焦慮藥物潛在的致癲癇作用；
（2）需注意 AEDs 與抗焦慮藥物共同的不良反應，服藥同時需特別注意患者是否過度鎮(zhèn)靜、體重增加、惡心嘔吐等癥狀，以便及時調整藥物；
（3）抗焦慮藥物治療急性期療程為 6～8 周，鞏固期應該維持有效藥物劑量，酌情持續(xù) 4～6 個月；
（4）停藥時應緩慢減量，減停藥時間與藥物種類和使用時間長短有關，應酌情處理，防止撤藥反應。
3、用藥選擇
目前缺乏藥物治療癲癇伴焦慮的臨床試驗證據(jù)，但總體來說抗焦慮藥物治療癲癇伴焦慮的療效與治療單純焦慮障礙的療效相似。推薦意見詳見專家共識意見（4）。
主要專家共識意見
（1）癲癇患者伴焦慮十分常見且易被忽視，危害極大，焦慮降低癲癇患者生活質量，應重視對癲癇患者中焦慮癥狀的篩查與干預（I 級推薦，A 級證據(jù)）。
（2）癲癇患者如存在焦慮相關癥狀，建議使用GAD-7 量表進行初篩，初篩陽性者還需依據(jù)診斷標準進一步評估診斷；對明確癲癇伴焦慮的患者，建議同時進行抑郁障礙的篩查（I 級推薦，A 級證據(jù)）。
（3）癲癇伴焦慮的治療應以積極控制癲癇發(fā)作治療為主，焦慮治療并重為主要原則，全面評估患者，針對不同病因個體化治療，根據(jù)患者情況選擇心理治療和抗焦慮藥物治療，特殊情況應轉診精神科診治；注意抗焦慮藥物合理的療程和緩慢撤藥（I 級推薦，B 級證據(jù)）。
（4）丙戊酸鈉、加巴噴丁等藥物同時具有抗驚厥和抗焦慮的作用，在其能有效控制癲癇癥狀的前提下，推薦優(yōu)先使用此類藥物治療癲癇伴焦慮的患者（I 級推薦，C 級證據(jù)）。苯二氮?類如氯硝西泮、阿普唑侖等適用于短期使用（I 級推薦，B 級證據(jù)）。
抗抑郁藥物優(yōu)先考慮使用 SSRIs 中的帕羅西汀、舍曲林、艾斯西酞普蘭或 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs） 中的文拉法辛（I 級推薦，B 級證據(jù)），一般從小劑量開始，推薦初始劑量為藥物推薦起始劑量的 1/4～1/2。
（5）認知行為治療（CBT）可作為癲癇伴焦慮的首選心理治療方法；CBT 中的過度通氣不適用于癲癇患者的驚恐障礙（I 級推薦，B 級證據(jù)）。
（6）CBT 是兒童和青少年癲癇伴焦慮的首選治療；建議多學科團隊協(xié)同治療兒童和青少年的癲癇伴焦慮（I 級推薦，C 級證據(jù)）。
來源：中國抗癲癇協(xié)會共患病專業(yè)委員會.癲癇伴焦慮診斷治療的中國專家共識.癲癇雜志. 2018,4(3):185-191.
