心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估
本版指南與2011版指南相比，精簡了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估所需的指標(biāo)，優(yōu)化了10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型，并加入了ASCVD余生（終生）風(fēng)險(xiǎn)評估的方案。
指南將ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估簡化為易于查詢的流程圖（圖1）。其中建議的危險(xiǎn)分層方案重點(diǎn)在于促進(jìn)多重危險(xiǎn)因素的綜合評估，積極采取防治措施，特別是生活方式干預(yù)，但對高膽固醇血癥和高血壓等單個(gè)危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)以相應(yīng)指南為準(zhǔn)。
a危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。本危險(xiǎn)分層方案重點(diǎn)在于促進(jìn)多重危險(xiǎn)因素的綜合評估，積極采取預(yù)防措施，特別是生活方式干預(yù)。對單個(gè)危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)以相應(yīng)指南為準(zhǔn)。ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，PAD為周圍動(dòng)脈疾病，TC為總膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，BMI為體重指數(shù)。
圖1 ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖
在對個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，已被確診為ASCVD者（包括有癥狀的周圍動(dòng)脈疾病）直接列為極高危人群。符合如下條件之一者直接列為高危人群：（1）糖尿?。挲g≥40歲）。（2）單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高者，包括：①LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）或TC≥7.2 mmol/L（280 mg/dl）；②3級高血壓；③重度吸煙（≥30支/d）。符合上述條件的極高危和高危人群不需再按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層。
對不具有以上情況的個(gè)體，建議按照下述細(xì)化的ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)彩圖進(jìn)行10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評估（圖1）。鑒于高血壓和高膽固醇血癥在ASCVD發(fā)病中的重要作用，本指南參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的危險(xiǎn)分層方案，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合其他ASCVD危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的ASCVD10年發(fā)病平均危險(xiǎn)按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。
為進(jìn)一步關(guān)注升高的危險(xiǎn)因素水平對年輕人群長期風(fēng)險(xiǎn)的影響，以利于對ASCVD的早期預(yù)防和早期干預(yù)，本版指南增加了對ASCVD的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡<55歲人群進(jìn)行ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評估，以識別中青年中ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體。如果具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，其ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L（200 mg/dl）；（3）HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）；（4）BMI≥28 kg/m2；（5）吸煙。
一級預(yù)防的具體措施
心血管病導(dǎo)致的過早死亡絕大多數(shù)是可預(yù)防的。
1．生活方式干預(yù)
心血管病的一級預(yù)防是針對尚未發(fā)生心腦血管疾病的人群采取的干預(yù)措施。這些干預(yù)措施通常指改變不健康的生活習(xí)慣，例如，戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動(dòng)和控制體重及合理膳食等，同時(shí)配合藥物控制代謝性危險(xiǎn)因素（血壓、血脂及血糖異常）的水平。目的是預(yù)防心腦血管疾病及其他相關(guān)疾病的發(fā)生。
2．血壓監(jiān)測與控制
對有0～2個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，收縮壓在120～139 mmHg和/或舒張壓在80～89 mmHg之間，以生活方式干預(yù)為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預(yù)，1～3個(gè)月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應(yīng)立即藥物治療。
對于有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、或合并代謝綜合征、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變Ⅲ～Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時(shí)，應(yīng)立即開始藥物治療。
3．血脂監(jiān)測與控制
血脂異常治療的主要目的是為了防治ASCVD。臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。LDL-C為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。治療性生活方式改變是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。他汀類藥物是目前調(diào)脂治療的首選藥物。
4．血糖監(jiān)測與控制
2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。
如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若患者無禁忌證，應(yīng)一直在糖尿病的治療方案中保留二甲雙胍。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑或胰島素增敏劑TZD（二線治療）。
不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯(lián)合治療。2種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑可用于三線治療。
如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。
5．低劑量阿司匹林治療
結(jié)合最新循證證據(jù)與國內(nèi)外各項(xiàng)指南內(nèi)容，建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級預(yù)防：
（1）10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%；
（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
（3）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲；
（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）30~45 ml?min-1?1.73m-2；
（5）不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
6．房顫患者卒中的一級預(yù)防
對所有心房顫動(dòng)患者都應(yīng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估。瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)（風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣置換術(shù)后），具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)該接受抗凝治療。對非瓣膜病心房顫動(dòng)的患者應(yīng)進(jìn)行CHADS2評分，有條件者可進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分。凡是評分超過1分的患者，都應(yīng)在患者同意并配合的情況下進(jìn)行抗凝治療。
本文摘編自：中國心血管病預(yù)防指南（2017）寫作組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心血管病預(yù)防指南（2017）.中華心血管病雜志.2018,46(1):10-25.
