房顫的最大危害是缺血性卒中。一旦發(fā)生腦卒中，輕者影響患者的生活質量，重者危及生命。因此，預防腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內容，抗凝是有效的預防手段。近日，《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）》正式發(fā)表，提出了房顫患者卒中預防的總體治療建議和詳細的治療規(guī)范。
專家組成員：張澍，楊艷敏，黃從新，黃德嘉，曹克將，朱俊，彭斌，楊杰孚，徐偉，王景峰，王祖祿，吳立群，趙仙先，湯寶鵬
總體治療建議
推薦等級上，《規(guī)范》采用國內外指南常用方法，即Ⅰ類：有充分證據證明符合該適應證的患者能獲益；Ⅱa類：有較充分證據證明患者能獲益；Ⅱb類：該類適應證的患者可能獲益，但證據尚不充分或有爭議；Ⅲ類，該類適應證患者不能獲益或有害。
證據等級也按慣例分為A、B、C 3類。①大量的臨床隨機對照試驗數據提供了充分一致的證據；②臨床隨機對照試驗提供了充分的證據，但臨床試驗數據（包括試驗個數和病例數）有限尚未達到A級的標準；③專家共識。
Ⅰ類推薦
? 根據發(fā)生血栓栓塞風險選擇抗栓治療（B）。
? CHA2DS2-VASc評分≥2（男性）或≥3（女性），在充分風險評估并與患者溝通后可選擇：①NOACs（A）；②華法林（INR2.0~3.0，A）。
? 有抗凝治療適應證，在使用華法林治療時難以控制INR達到目標治療范圍（2.0~3.0）或不能常規(guī)監(jiān)測INR（每月至少1次）、或華法林嚴重不良反應及其他禁忌時，可選用NOACs（A）。
? 機械瓣術后/風濕性二尖瓣狹窄，建議應用華法林抗凝，INR目標值根據瓣膜類型及部位來決定（B）。
? 使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑前應評估腎功能，此后每年至少1次重新評估（B）。
? 定期再評估腦卒中和出血的風險及藥物的副作用，并據此調整原抗凝治療方案（C）。
Ⅱa類推薦
? 有抗凝治療適應證，顱內出血風險較高的患者，可選用NOACs（B）；
? 有抗凝治療適應證，伴終末期腎?。–rCl<15 ml/min）或透析治療的患者，可用華法林抗凝（B）。
Ⅱb類推薦
? 有抗凝治療適應證，但不適合長期規(guī)范抗凝治療；或長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ類推薦
? 服用華法林后，INR控制較好，且無明顯副作用，應推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOACs（C）；
? 對嚴重腎功能損害（CrCl<15 ml/min）者，不應使用NOACs（C）。
風險評估建議
對于非瓣膜病房顫腦卒中的風險評估，《規(guī)范》中推薦采用CHA2DS2-VASC評分系統。男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝治療；評分為1分（除外女性性別得分）者，根據獲益與風險衡量，可考慮采用口服抗凝藥；評分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物。
瓣膜病房顫定義為風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術后、或二尖瓣修復術后合并的房顫。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應證，無需再進行栓塞危險因素評分。
《規(guī)范》建議，在抗凝治療前及治療中應注意對患者出血風險動態(tài)評估，推薦出血危險評估（表1），分為可糾正和不可糾正的危險因素。
表1 出血危險因素
抗凝藥物的選擇
瓣膜病房顫患者的抗栓治療應選用華法林。具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，華法林或NOACs均可選用，優(yōu)先推薦NOACs?；谘芯繑祿?，《規(guī)范》認為NOACs特別適用于亞洲人群。
此外，NOACs也可用于華法林治療INR控制不理想時。SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不佳。SAMe-TT2R2最高分為8分，性別、年齡（<60歲）、病史（以下疾病至少兩個：高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病/心梗、外周動脈疾病、慢性心衰、腦卒中史、肺病、肝腎疾?。⑹褂么嬖谙嗷プ饔玫乃幬铮ㄈ缈刂菩穆捎玫陌返馔└饔?分；2年內吸煙和種族（非白人）各計2分。SAMe-TT2R2評分0~2分的患者可應用華法林治療，>2分時更換為NOACs。
華法林抗凝治療
華法林是房顫腦卒中預防及治療的有效藥物。
華法林初始劑量
建議中國人的初始劑量為1~3 mg，可在2~4周達到目標范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心衰和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，當INR達到目標范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。
中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值3 mg。為減少過度抗凝，通常不建議給予負荷劑量。隨華法林劑量不同，大約口服2~7天后開始出現抗凝作用。
劑量調整
初始劑量治療1周INR不達標時，可按照原劑量5%~15%的幅度調整劑量并連續(xù)（每3~5 d）監(jiān)測INR，直至其達到目標值（INR 2.0~3.0）。
一次INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應尋找原因，并在短期內復查。許多研究證實，INR超出目標值范圍明顯增加不良事件。但單次INR超出范圍，不良事件的發(fā)生率相對較低。如果兩次INR位于目標范圍之外應調整劑量?？缮呋蚪档驮瓌┝康?%~15%，調整劑量后注意加強監(jiān)測。
華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。
下列情況下暫不宜應用華法林治療：①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍；⑥兩周之內大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。
非VKA口服抗凝藥
所有NOACs顱內出血發(fā)生率低于華法林。
適用人群
NOACs適用于非瓣膜病房顫患者，可以優(yōu)先于華法林使用。自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全患者合并房顫亦可應用NOACs。心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs。房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應證與禁忌證（表2）。NOACs原則上不可用于嚴重腎功能不良患者。
表2 房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應證與禁忌證
起始用藥與劑量選擇
所有患者在開始服用NOACs之前，都應進行CHA2DS2-VASc評分、出血危險因素評估，對抗凝治療適應證及出血風險進行評估。用藥前應進行必要的檢查，特別是血常規(guī)、凝血指標和肝腎功能。
根據患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類。要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準的適應證使用。
應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量，即達比加群酯每次150 mg，每日2次或每次110 mg，每日2次；利伐沙班每次20 mg，每日1次；阿派沙班每次5 mg，每日2次；艾多沙班每次60 mg，每日1次。
以下情況應考慮使用低劑量：①高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次110 mg，每日2次；②肌酐清除率30~49 ml/min，或出血評分高者利伐沙班應使用每次15 mg，每日1次；③具備高齡（>80歲），血肌酐≥1.5 mg（133 μmol/L），體重≤60 kg中2項者，阿派沙班應使用每次2.5 mg，每日2次；④對肌酐清除率15~49 ml/min，艾多沙班應使用每次30 mg，每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。
已經使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INR<2.0，可立即換用NOACs；INR2.0~2.5之間，最好第2天給藥；INR>2.5，應監(jiān)測INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥。
來源：中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）[J]. 中華心律失常學雜志, 2018, 22(1): 17-30.
