定義
一、抑郁障礙（depressive disorder）
是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。抑郁障礙的典型病程為發(fā)作性病程，但臨床上有20%~30%的抑郁障礙為慢性病程，這個(gè)類型會(huì)帶來(lái)更多的醫(yī)療問(wèn)題，且長(zhǎng)期預(yù)后更差。惡劣心境是慢性抑郁障礙中最常見(jiàn)的一種，在基層尤其是慢性病患者中更常見(jiàn)。
2. 抑郁癥（major depressive disorder，MDD）
是抑郁障礙最常見(jiàn)的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。
識(shí)別與篩查
抑郁癥在不同的年齡、性別、文化背景以及疾病狀態(tài)下表現(xiàn)形式有所差異，缺乏特異的診斷方法。全面收集客觀可靠的病史資料，周密細(xì)致的心理生理檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。
抑郁癥狀在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的軀體疾病患者中非常常見(jiàn)，這些癥狀有時(shí)很嚴(yán)重，甚至是致命的。全科醫(yī)師對(duì)這種患者的早期識(shí)別和處理非常重要，有助于減輕患者不必要的痛苦、預(yù)防疾病的慢性化。
當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)的心煩，并伴有精力體力不佳、失眠、食欲下降等生理癥狀時(shí)，應(yīng)警惕抑郁癥的可能。有些中老年患者對(duì)情緒的表述能力差，或因病恥感刻意回避談及情緒問(wèn)題，這增加了識(shí)別的難度。這種情況可以首先重點(diǎn)詢問(wèn)患者的軀體癥狀，當(dāng)患者持續(xù)存在定位不明確的軀體疼痛或不適癥狀，且生理指標(biāo)無(wú)異常時(shí)，也應(yīng)該考慮到抑郁癥的可能性。
一、臨床癥狀：
抑郁癥狀主要包括3個(gè)部分：情緒癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知癥狀。情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀。
（1）情緒/心境低落：患者大多數(shù)時(shí)候顯得情緒低落，感覺(jué)心情壓抑、“提不起精神”，覺(jué)得自己“簡(jiǎn)直如同烏云籠罩”，?？奁?。典型的抑郁表情是憂傷，額頭緊鎖，雙眉間呈“川”字形。
在情緒低落的背景上，患者的自我評(píng)價(jià)往往降低，感到自己能力低下，不如別人，什么事也干不好或干不了。與此同時(shí)，患者可能產(chǎn)生無(wú)用、無(wú)助或絕望感，感到個(gè)人的一切都糟糕，前途暗淡，毫無(wú)希望。
（2）興趣減退：絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，常無(wú)法從日常生活及活動(dòng)中獲得樂(lè)趣，即使對(duì)以前非常感興趣的活動(dòng)也難以提起興趣，對(duì)通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反應(yīng)。因此，患者常放棄原來(lái)喜歡的一些活動(dòng)（如體育活動(dòng)、業(yè)余收藏、社會(huì)交往等），往往連正常工作、生活享受和天倫之樂(lè)等都一概提不起興趣，體會(huì)不到快樂(lè)，行為退縮。
（3）疲勞感、活力減退或喪失：患者感到自己整個(gè)人已經(jīng)垮了、散了架子?；颊咦鍪裁矗òㄗ岳砩睿┒夹鑴e人催促或推他一把，否則就根本不想動(dòng)。初期常有“力不從心”的感覺(jué)，但到了后來(lái)，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅(jiān)持不下去。
多數(shù)抑郁癥患者會(huì)有不同程度的疲乏感，且通過(guò)休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。對(duì)工作感到困難，常不能完成任務(wù)。有時(shí)，疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。
還有一些患者出現(xiàn)無(wú)助感，感覺(jué)很痛苦，甚至難于表達(dá)。但不少患者不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對(duì)自己的病情愛(ài)莫能助，如同自己掉進(jìn)了深山谷底，一切已無(wú)法挽回，誰(shuí)也救不了。一些患者感到度日如年、極度孤獨(dú)，與周圍人（包括家人）有疏遠(yuǎn)感。
（4）認(rèn)知癥狀：抑郁癥患者往往思維活動(dòng)減慢，言語(yǔ)活動(dòng)減少，說(shuō)話緩慢。由于思考過(guò)程困難，一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題也需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對(duì)一些日常小事也難以做出決定。注意力不集中、容易分心、信息加工能力減退、對(duì)自我和周圍環(huán)境漠不關(guān)心。
（5）焦慮或激越：很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀?；颊邞n心忡忡、坐立不安，不斷地走動(dòng)、來(lái)回踱步、搓手、無(wú)目的動(dòng)作等。
（6）軀體癥狀：多數(shù)抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，進(jìn)食量少，消化功能差，常有體重減輕，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。
大多數(shù)抑郁癥患者有某種形式的睡眠障礙，可以表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早醒。入睡困難的患者常伴有煩躁、焦慮癥狀。同樣，臨床上也可見(jiàn)到少數(shù)患者出現(xiàn)睡眠過(guò)多。
性欲低下在抑郁癥患者中相當(dāng)常見(jiàn)，對(duì)性生活無(wú)要求及快感缺乏。臨床上此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀的識(shí)別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。
部分患者以其他軀體癥狀作為主訴，長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診反復(fù)就診。這類非特異性癥狀包括頭痛、頸痛、腰背痛等軀體任何部位的疼痛，口干、出汗、視物模糊、心慌、胸悶、喉頭腫脹、惡心、嘔吐、胃部燒灼感、胃腸脹氣、消化不良、便秘、尿頻、尿急等。
（7）自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺計(jì)劃甚至有自殺行為。因此，對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)自殺觀念或自殺未遂的患者，應(yīng)高度警惕，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。
二、老年抑郁癥狀表現(xiàn)：
老年抑郁癥患者臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，其心境低落、快感缺失和興趣減退的核心癥狀常被其他主訴掩蓋，需仔細(xì)鑒別防止誤診。其常見(jiàn)臨床特征包括：
（1）焦慮/激越明顯：是老年期抑郁癥最為常見(jiàn)而突出的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為過(guò)分擔(dān)心、災(zāi)難化的思維與言行以及沖動(dòng)易激惹。
（2）軀體不適主訴突出：患者可因軀體不適及擔(dān)心軀體疾病輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，表現(xiàn)為慢性疼痛在內(nèi)的各種軀體不適，歷經(jīng)檢查及對(duì)癥治療效果不佳。
（3）伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀：疑病、虛無(wú)、被遺棄、貧窮和災(zāi)難以及被害等是老年期抑郁癥患者妄想癥狀的常見(jiàn)內(nèi)容。
（4）自殺行為：與年輕患者相比，老年期抑郁癥患者自殺觀念頻發(fā)且牢固、自殺計(jì)劃周密，自殺死亡率高。嚴(yán)重的抑郁發(fā)作、出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀、焦慮/激越、自卑和孤獨(dú)、軀體疾病終末期、缺乏家庭支持和經(jīng)濟(jì)困難等因素均可增加老年人的自殺風(fēng)險(xiǎn)。
（5）認(rèn)知功能損害：認(rèn)知功能損害常與老年期抑郁癥共存。60歲后起病的晚發(fā)抑郁癥患者若長(zhǎng)期處于抑郁期，可增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能是癡呆的早期表現(xiàn)。抑郁發(fā)作時(shí)認(rèn)知功能損害表現(xiàn)涉及注意力、記憶力和執(zhí)行功能等。
（6）睡眠障礙：表現(xiàn)形式包括入睡困難、易醒、早醒以及矛盾性失眠（也稱主觀性失眠、睡眠知覺(jué)障礙，患者過(guò)多地把實(shí)際睡眠時(shí)間感知為覺(jué)醒）。
三、篩查：
可借助抑郁癥自評(píng)量表來(lái)篩檢疑似病例（附錄1, 2）?；颊呓】祮?wèn)卷抑郁自評(píng)量表（Patient Health Questionair-9，PHQ-9）和抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）是常用的篩查抑郁癥的自評(píng)工具；研究用抑郁障礙流行病學(xué)量表（CES-D）適用于一般人群流行病學(xué)調(diào)查研究中抑郁自評(píng)；Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）是最早被廣泛使用的評(píng)定抑郁的自評(píng)工具。
診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程
抑郁癥是一類具有“發(fā)作性”特點(diǎn)的精神疾病，診斷時(shí)既要評(píng)估目前發(fā)作的特點(diǎn)，還要評(píng)估既往發(fā)作的情況。抑郁癥的診斷應(yīng)結(jié)合病史、病程特點(diǎn)、臨床癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合考慮。
一、精神檢查：
全面的精神檢查包括一般表現(xiàn)（意識(shí)、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等），認(rèn)知過(guò)程（包括感知覺(jué)、注意力、思維、記憶力、智能、自知力等），情感活動(dòng)，意志及行為表現(xiàn)等。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注患者的情緒及其相關(guān)癥狀，評(píng)估其抑郁是否伴有躁狂癥狀、認(rèn)知缺陷和幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。評(píng)估患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)是抑郁癥評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)還需評(píng)估與其他精神障礙和軀體疾病的共病情況。評(píng)估這些內(nèi)容有助于治療方法的選擇。
二、病史追蹤：
對(duì)于存在抑郁癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的心理社會(huì)和生物學(xué)評(píng)估。包括現(xiàn)病史、癥狀演化過(guò)程、是否有過(guò)自殺意念，既往是否有過(guò)躁狂發(fā)作或幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀發(fā)作，目前的治療情況及療效、過(guò)去的治療史，家族史、個(gè)性特點(diǎn)、嗜好及重大生活事件影響等。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
完善上述精神檢查以及信息收集后，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和鑒別。
根據(jù)國(guó)際疾病與分類第10版（ICD-10），抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里包括3條核心癥狀及7條其他癥狀，核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀：①集中注意和注意力降低；②自我評(píng)價(jià)和自信降低；③自罪觀念和無(wú)價(jià)值感；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。
當(dāng)同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時(shí)，才符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還需同時(shí)滿足2周以上的病程標(biāo)準(zhǔn)，并存在對(duì)工作、社交有影響的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還應(yīng)排除精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質(zhì)性精神障礙以及軀體疾病所致的抑郁癥狀群，方可診斷抑郁癥。抑郁癥按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，見(jiàn)圖1。
四、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：
抑郁癥無(wú)軀體和神經(jīng)系統(tǒng)特征的異常，檢查的目的是排除軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病繼發(fā)抑郁癥狀的可能。如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極處理軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
五、 輔助檢查：
對(duì)疑似抑郁癥患者，除進(jìn)行全面的軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。尤其注意血糖、甲狀腺功能、心電圖等。輔助檢查的目的之一是排除導(dǎo)致抑郁癥狀的軀體病因或腦器質(zhì)性病因。
六、診斷流程：
治療原則
抑郁癥的治療目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時(shí)規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。
一、全病程治療：
抑郁癥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~85%，其中有50%患者的復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)發(fā)生。目前倡導(dǎo)全病程治療，包括急性期、鞏固期和維持期治療。
（1）急性期治療（8~12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈（抑郁癥狀完全消失的時(shí)間>2周）與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生命質(zhì)量。
（2）鞏固期治療（4~9個(gè)月）：在此期間患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變。
（3）維持期治療：維持治療時(shí)間的研究尚不充分，目前認(rèn)為并非所有抑郁癥患者均需要維持治療。對(duì)有復(fù)發(fā)傾向的患者，應(yīng)該至少維持治療2~3年，這些患者包括第3次及以上的復(fù)發(fā)患者、有明顯社會(huì)心理應(yīng)激因素的患者、有殘留癥狀或者發(fā)病年齡早或者有家族史的患者。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)原治療。
二、個(gè)體化治療：
應(yīng)根據(jù)臨床因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。不同個(gè)體對(duì)精神藥物的治療反應(yīng)存在很大差異，為每個(gè)患者制訂治療方案時(shí)需要考慮患者的性別、年齡、軀體情況、是否同時(shí)使用其他藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往對(duì)藥物的反應(yīng)等多方面因素，決定選擇的藥物和劑量。考慮藥物療效或不良反應(yīng)的性別差異選擇藥物種類；考慮不同年齡患者的代謝差異調(diào)整藥物劑量；對(duì)于有自殺觀念的患者避免一次處方大量藥物，以防意外；考慮患者既往用藥史，優(yōu)先選擇過(guò)去藥物療效滿意的種類。當(dāng)患者存在人格、認(rèn)知、行為等問(wèn)題，或有較為明顯的不良事件時(shí)，可以考慮心理治療，或者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。
特殊人群（妊娠或哺乳期婦女）、存在藥物禁忌證、或患者傾向于心理治療時(shí)，也可以考慮心理治療。
3. 單一、足量、足療程用藥：
通?？挂钟羲幈M可能單一使用，并強(qiáng)調(diào)足量足療程治療。首發(fā)患者的起始劑量通常從較低開(kāi)始，根據(jù)患者的反應(yīng)在1~2周內(nèi)逐漸滴定至有效劑量，以免發(fā)生明顯不良反應(yīng)影響患者治療的依從性。過(guò)去接受過(guò)此類藥物治療者，可根據(jù)既往的耐受性，適當(dāng)加快滴定速度，以期較早獲得療效。一般藥物治療2~4周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，如果患者使用足量藥物治療4~6周無(wú)效，換用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物可能有效。對(duì)難治性抑郁（經(jīng)過(guò)2種或多種抗抑郁藥足量足療程治療后無(wú)明顯療效）可以聯(lián)合用藥以增加療效。
治療方法
一、藥物治療
常用藥物：抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾類：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA），三環(huán)（TCAs）和四環(huán)類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）等。TCAs、四環(huán)類抗抑郁藥和MAOIs屬傳統(tǒng)的第一代抗抑郁藥，其他均為新型抗抑郁藥，后者在安全性、耐受性和用藥方便性方面較前者更有優(yōu)勢(shì)，是臨床推薦首選的藥物，其中SSRIs又是最常用的一類。TCAs類藥物由于其耐受性和安全性問(wèn)題，作為二線藥物使用。
二、心理治療：
心理治療對(duì)于輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，但對(duì)于重度抑郁發(fā)作往往不能單獨(dú)使用，需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。
三、生物物理治療：
近年來(lái)，有越來(lái)越多的研究證實(shí)有一些物理治療措施可以改善抑郁癥狀并治療抑郁癥，包括改良電抽搐治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。
四、其他輔助治療方法：
除了上述治療方法外，還有一些其他方法，如光照治療、運(yùn)動(dòng)療法、針灸、閱讀療法以及Ω3脂肪酸等。這些方法作為抑郁癥的輔助治療已在臨床上開(kāi)始使用，但目前尚缺乏有力的研究證據(jù)。
