執(zhí)行綱要

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。超過四分之三的心臟病和中風(fēng)相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。高血壓——或稱血壓升高——是一種嚴(yán)重的疾病，會顯著增加患心臟、大腦、腎臟和其他疾病的風(fēng)險。高血壓可以通過特定的收縮壓和舒張壓水平或報告的降壓藥物使用來定義。據(jù)估計，全球有14億人患有高血壓，但只有14%的人血壓得到控制。然而，成本效益高的治療方案是確實存在的。

在本指南中，世界衛(wèi)生組織(WHO)提供了關(guān)于開始使用藥物治療成人高血壓的最新和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對的是經(jīng)適當(dāng)診斷患有高血壓并接受生活方式改變建議的成年非妊娠患者。

該指南提供了關(guān)于開始高血壓藥物治療閾值的新建議，以及關(guān)于隨訪間隔時間、要達到的控制目標(biāo)血壓和可能起始治療的衛(wèi)生保健工作者骨干的建議。該指南為決定是開始單藥治療、聯(lián)合藥物治療還是單藥復(fù)合制劑提供了依據(jù)，并為各國在其高血壓管理國家指南中選擇高血壓控制藥物和流程提供了指導(dǎo)。

本指南是根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊制定的。簡而言之，世衛(wèi)組織指導(dǎo)小組與指南制定小組合作，制定了關(guān)鍵問題并對結(jié)果進行了評級，以確定對指南制定至關(guān)重要的問題。利益沖突是根據(jù)當(dāng)前的合規(guī)、風(fēng)險管理和道德(CRE)政策處理的，要求GDG的所有成員填寫標(biāo)準(zhǔn)的WHO利益聲明(DOI)表格，并對其進行審查。根據(jù)建議、評估、發(fā)展和評價分級(GRADE)方法，采用證據(jù)系統(tǒng)審查概述來構(gòu)建調(diào)查結(jié)果匯總表。指南制定小組考慮到證據(jù)的確定性，制定了建議；理想和不理想效果之間的平衡；所需資源和成本效益；健康公平；可接受性、患者價值和偏好以及可行性。

推薦

1.介紹

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。四分之三以上的心臟病和中風(fēng)相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家(1)。血壓是循環(huán)血液對身體動脈壁(身體主要血管)施加的力。血壓寫成兩個數(shù)字。第一個數(shù)字(收縮壓)表示心臟收縮或跳動時血管中的壓力。第二個數(shù)字(舒張期)表示心臟在兩次搏動之間休息時血管中的壓力。高血壓——或稱血壓升高——是一種嚴(yán)重的疾病，會顯著增加患心臟、大腦、腎臟和其他器官疾病的風(fēng)險(2)。高血壓可以通過特定的收縮壓和舒張壓水平或報告的降壓藥物使用來定義。據(jù)估計，全球有14億人患有高血壓，但只有14%的人血壓得到控制(2)。然而，成本效益高的治療方案確實存在。

 世界衛(wèi)生組織(WHO)專門針對血壓升高的指南上一次發(fā)布是在20多年前的1999年，現(xiàn)在已經(jīng)過時。2007年，一份關(guān)于心血管風(fēng)險的綜合指南包括一些關(guān)于高血壓的建議，但這也需要修訂并根據(jù)新的證據(jù)和實踐進行更新(3)。對于一些有爭議的問題，尤其需要提供指導(dǎo)，例如何時起始治療，以及在起始治療前是否需要進行實驗室檢測和心血管風(fēng)險評估。在過去十年中，WHO已將高血壓診斷和管理納入全面心血管風(fēng)險方法，作為WHO2007、2010和2013年一攬子基本非傳染性疾病(NCD)干預(yù)措施(WHO PEN)的一部分。然而，該方法未包括藥理學(xué)治療的最新進展。

 世界衛(wèi)生組織基本藥物目錄(Essential Medicines Lis ，EML)將所有類別的降壓藥物——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和噻嗪類利尿劑——確定為基本藥物。2019年6月，EML納入了治療高血壓的單片復(fù)合制劑藥物。這進一步支持了本當(dāng)前指南中對所有類別的降壓藥物以及單片復(fù)合制劑的評估。

高血壓指南的范圍和目標(biāo)

 WHO2021年高血壓指南旨在為成人高血壓的起始治療(使用藥物)提供最新和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對的是普通的成人、未妊娠、高血壓人群。

雖然有幾個國家和專業(yè)協(xié)會有關(guān)于高血壓主題的指南，但這些指南是針對該特定國家的人口或?qū)I(yè)協(xié)會的特定背景或支持者的。最近高血壓管理的轉(zhuǎn)變，如不再使用β-受體阻滯劑作為一線藥物，或增加聯(lián)合治療和單片復(fù)合制劑的研究和采用，都是新指南的額外原因?！冻扇烁哐獕核幬镏委熤改稀穼⑹沁^去20年來關(guān)于該主題的第一份全球指南，并將與低收入和中等收入國家(LMICs)特別相關(guān)。

 該指南提供了關(guān)于開始高血壓藥物治療閾值的新建議、關(guān)于隨訪間隔時間的建議、為控制達到的目標(biāo)血壓，以及可起始治療的衛(wèi)生保健工作者骨干。它為決定是開始單一療法、聯(lián)合治療還是單藥復(fù)合治療，以及指導(dǎo)各國在其高血壓管理國家指南中選擇控制高血壓的藥物提供依據(jù)。

 本指南將取代HEARTS技術(shù)包中基于證據(jù)的方案和基于風(fēng)險的CVD管理（Evidence-basedprotocols and Risk-based CVD management）模塊中的指南，以及WHO PEN包中關(guān)于起始治療閾值和高血壓首選藥物治療的指南。

 本指南未涉及血壓測量或高血壓診斷。它涉及對“確診”高血壓（例如在兩個不同日發(fā)現(xiàn)血壓升高時診斷出的高血壓）患者的藥物治療。

盡管本指南未提及可改變的高血壓風(fēng)險因素，如不健康的飲食、缺乏運動、吸煙和飲酒以及超重或肥胖，但（應(yīng)知曉）高血壓的綜合治療計劃必須包括通過生活方式改變和其他干預(yù)措施來解決這些風(fēng)險因素(2)。

 治療或預(yù)防高血壓的非藥物方法包括:

• 減少鹽的攝入(每日少于5克)

• 多吃水果和蔬菜

• 經(jīng)常鍛煉身體

• 避免使用煙草

• 減少酒精消耗

• 限制攝入高飽和脂肪的食物

·消除/減少飲食中的反式脂肪(2)。

 本指南未提及高血壓危象，因為其關(guān)注的是常規(guī)護理環(huán)境中的慢性血壓管理。

高血壓指南的目標(biāo)是:

 ·提供用于開始高血壓治療的血壓閾值；

 ·確定在開始高血壓治療前是否需要進行實驗室檢查或心血管風(fēng)險評估；

 ·確定起始治療的藥物；

 ·確定開始單一療法、聯(lián)合治療或單片復(fù)合制劑治療的需要；

 ·為高血壓的血壓控制提供目標(biāo)；

 ·為高血壓患者提供隨訪間隔時間；

 ·確定非醫(yī)師醫(yī)療保健工作者如何參與高血壓的管理。

目標(biāo)受眾

主要受眾

各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生/醫(yī)療服務(wù)提供者。

次要受眾

國家NCD/CVD項目管理者、醫(yī)療保健學(xué)者、制定實踐建議的決策者、學(xué)生和高血壓藥物制造商。 

2. 制定指南的方法

2.1  指南貢獻者

 為了制定高血壓指南，WHO設(shè)立了3個小組:

 WHO內(nèi)部指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指南制定過程。

 指南制定小組(GDG)，由高血壓(HTN)醫(yī)師、腎病學(xué)家、心臟病學(xué)家、藥劑師、護士、研究人員、學(xué)者、決策者和患者群體代表組成，負(fù)責(zé)審查證據(jù)并制定建議。WHO根據(jù)相關(guān)專門知識選擇了GDG成員，但也認(rèn)為按區(qū)域和性別進行代表是適當(dāng)?shù)摹?/span>

 外部審查小組(ERG)，由技術(shù)專家、HTN患者團體的代表以及低資源國家的衛(wèi)生部組成，負(fù)責(zé)對指南進行同行審查，并確保建議符合當(dāng)前的全球需求。

2.2 分析框架和PICOs

2019年7月在日內(nèi)瓦舉行首次GDG會議，以確定指南的范圍和PICO(人群P、干預(yù)I、比較C、結(jié)果O)問題。GDG首先開發(fā)了一個分析框架(圖1)，該框架展示了干預(yù)措施對中間和最終結(jié)果的影響，并顯示了關(guān)鍵問題的順序，以更好地將它們可視化并沿患者-路徑放置。在此之后，指導(dǎo)小組和方法學(xué)家進行了初步范圍界定審查和討論，并提出了PICOs。會議期間對這些問題進行了審議、審議、進一步完善和表決。

2.3  結(jié)局重要性評級

WHO指導(dǎo)小組成員與GDG和方法學(xué)家協(xié)商，制定了一份與HTN患者診治最相關(guān)的治療結(jié)局（指標(biāo)）清單。然后，GDG采用從1到9的評分標(biāo)準(zhǔn)對每項結(jié)局進行評分，并指出其是否認(rèn)為每項結(jié)局對于決策的重要性：至關(guān)重要(評分為7-9)、重要(評分為4-6)或不重要(評分為1-3)。平均分?jǐn)?shù)見附件3。

2.4       證據(jù)審查

在GDG的參與下，WHO指導(dǎo)小組確定了指南的范圍，并確定了PICO-人群（P）、干預(yù)（I）、比較（C）和結(jié)局(O)格式中的11個問題，以指導(dǎo)尋求系統(tǒng)審查(附件4)。11個審查概述為指南制定過程提供了信息。在PubMed、Embase、CochraneLibrary和鼻衄中進行了系統(tǒng)搜索，以確定回答了2015年或以后發(fā)表的PICOs的現(xiàn)有系統(tǒng)綜述。然后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評估適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)審查:

·由AMSTAR(評估系統(tǒng)審評的方法質(zhì)量)工具評估的方法；

·與PICOs的匹配程度如何；

·是否報告了足夠的信息以評估證據(jù)的確定性(例如，具有納入研究特征的表格、研究層面的偏倚風(fēng)險評估、森林圖的薈萃分析結(jié)果)；

·是否在感興趣的分組中報告證據(jù)(例如，糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)、慢性腎病(CKD)等患者)；

·確保使用最新證據(jù)的最新審查日期。

系統(tǒng)審查小組為每個問題、比較、結(jié)果和問題中的亞群確定了最有用審查的優(yōu)先級，并根據(jù)需要納入了盡可能多的審查，以全面解決每個問題。(Web附件A提供了所使用的搜索術(shù)語和策略的詳細(xì)信息。)未更新任何評論。

兩個問題(PICO 2和10，見附件4)在現(xiàn)有系統(tǒng)綜述中未涉及，因此使用了來自主要研究的證據(jù)。在這種情況下，系統(tǒng)審查小組審查了現(xiàn)有指南中使用的研究列表，詢問了GDG和內(nèi)容專家，并搜索了主要研究。

共納入159篇系統(tǒng)綜述和17篇額外的主要研究。其中大多數(shù)為傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述，作者在其中進行了成對薈萃分析，而9篇則分析了個體患者數(shù)據(jù)。系統(tǒng)審查小組還確定了一些已發(fā)表的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。(詳情見Web附件A)。)

使用AMSTAR工具評估時，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)納入的審查具有較高的確定性。Web附件a中提供了選擇過程的詳細(xì)信息，以及針對每個PICO問題所包含的審查和研究。

對審查進行了另一次綜述，以確定系統(tǒng)性審查，從而為循證決策框架中的其他決策標(biāo)準(zhǔn)提供信息，包括Web附件a中介紹的人員價值觀、資源、可接受性、可行性和公平性。GDG成員確定的主要研究豐富了該審查。這篇綜述集中在為中低收入環(huán)境下的HTN管理層提供信息的證據(jù)上。

2.5 證據(jù)的確定性和推薦力度

GDG對證據(jù)的確定性進行了評級，并使用GRADE(建議評估、制定和評估的評分)方法(4)制定了建議。當(dāng)提出建議時，GRADE將大量證據(jù)的確定性定義為“我們對效果的估計足以支持特定決定或建議的信心程度”(5)。

在方法學(xué)家的幫助下，GDG小組成員開發(fā)了證據(jù)概況，以總結(jié)影響的相對和絕對估計，以及對證據(jù)確定性的評估。使用在線指南開發(fā)工具GRADEpro(https://gradepro.org)為PICO問題中的每個比較構(gòu)建了一個證據(jù)概況。當(dāng)針對特定亞群的相對效應(yīng)進行系統(tǒng)綜述時，為每個亞群構(gòu)建了單獨的證據(jù)概況。

根據(jù)GRADE方法，證據(jù)的確定性可以是高、中、低或極低。來自隨機對照試驗的大量證據(jù)——幾乎包含了本指南中所包含的全部證據(jù)——作為高確定性證據(jù)開始評估，但由于考慮到偏倚、不一致、不精確、間接性和發(fā)表偏倚的風(fēng)險，可能會被降低評估等級。

表1解釋證據(jù)確定性的不同程度(5)。

表1證據(jù)的確定性及其含義

這些建議的力度反映了GDG的信心程度，即這些建議的預(yù)期效果(如有益的健康結(jié)果)超過了不利預(yù)期效果(如不利影響)。本指南中的建議強度分為兩類:

強推薦：GDG相信遵守這項建議的有利效果大于不利效果。

弱推薦或有條件推薦：GDG得出結(jié)論認(rèn)為，遵守該建議的有利效果可能大于不利效果，但對這些權(quán)衡沒有信心。

2.6 推薦的決定

2021年2月，GDG實際上舉行了四次會議。會上介紹了系統(tǒng)審查和GRADE表。主席推動了推薦的制定及其力度，并得到方法學(xué)家的支持，目的是達成一致意見。雖然該計劃將采用簡單的多數(shù)票，但對所有建議都達成了完全共識。

GDG使用證據(jù)對決策表來指導(dǎo)制定建議的過程。這些表格涉及證據(jù)的確定性、可取和不可取的效果、價值、資源使用和成本效益、公平、可接受性和可行性之間的平衡。這些表格見Web附件B，完整的證據(jù)概況見Web附件a。WHO指導(dǎo)小組注意到專家審查小組成員的意見，并考慮將這些意見納入最終指南。整合了一些證據(jù)到?jīng)Q策的框架，以提供從最終用戶角度看更實際和可實施的建議；因此，這11個問題引出了8項建議。

2.7 資金

本指南的制定得到了美國疾病控制和預(yù)防中心及世界衛(wèi)生組織的資金支持。

3. 推薦

3.1 開始藥物治療的血壓閾值

證據(jù)和理由

GDG審查了14項相關(guān)系統(tǒng)審查的證據(jù)，這些審查匯總了涉及12萬多名成年受試者的大量隨機試驗的數(shù)據(jù)(Web附件A)。針對一般人群和高危人群(患有糖尿病(DM)、冠狀動脈疾病(CAD)、既往卒中)進行了證據(jù)匯總，并針對各種收縮壓(SBP)閾值進行了證據(jù)匯總(Web附件A)。

降低血壓(BP)目標(biāo)(一般人群中140 SBP，高危人群中130 SBP)的預(yù)期獲益是降低死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死(MI)和心力衰竭事件。預(yù)期的危害大多不是嚴(yán)重的副作用，有些是替代指標(biāo)，如肌酐升高，可能與臨床無關(guān)。平均而言，治療與死亡和心血管事件的減少相關(guān)，范圍為5-10/1000，危害范圍為2030/1000。獲益是具有顯著發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重事件減少，而危害大多不具有臨床意義。

總之，預(yù)期的獲益是巨大的，顯然超過了危害。總體確定性從中度到高度不等，取決于BP水平和所用藥劑。

循證決策考慮

降壓治療的價值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療系統(tǒng)、專業(yè)協(xié)會和政府機構(gòu)廣泛接受。從患者的角度來看，預(yù)防心血管事件非常重要。然而，一些應(yīng)接受降壓治療的人可能沒有前來接受診治、可能失去隨訪，或被開出治療處方但未能接受/堅持治療。從無癥狀患者的角度來看，治療可能被視為低價值，除非該患者確信需要在當(dāng)前不便/副作用與潛在的長期健康收益之間進行權(quán)衡(6)。患者認(rèn)為不利的成本效益可能會因預(yù)約或藥物的自付費用要求而進一步惡化。因此，GDG認(rèn)為，盡管利益相關(guān)者顧慮存在重要的可變性，總體上開始服用高血壓(HTN)藥物可能是可行的，且總體上是可接受的。鑒于在低收入環(huán)境下獲得HTN護理的障礙包括患者低健康素養(yǎng)、缺乏財務(wù)保護和資源有限(7)，GDG認(rèn)為HTN治療可能會減少健康不平等。

就費用和資源需求而言，GDG承認(rèn)，基于一國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及其經(jīng)濟地位，存在多變性?？紤]到獲益，其他費用，包括人力資源和藥物，被視為適中。多個國家具有多種來源的成本效益，如阿根廷、尼日利亞、美國和英國(8、9、10、11、12、13)，以及較低閾值和較高風(fēng)險個人(14、15、16)。大多數(shù)成本效益估計為每避免一個經(jīng)殘疾調(diào)整的生命年（disability-adjusted life year，DALY），花費簇集于1000美元以下——遠低于中低收入國家2017年的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值平均值2188美元(17)，表明它們可能對這組國家而言非常具有成本效益。HTN治療(用BP 140/90 mmHg治療所有患者)已被證明是一種成本效益高的“合算（best buy）”干預(yù)方法(Kostova研究，8)。研究顯示，使用基線130–139 mmHg治療高危/ CVD患者也具有成本效益，但未能節(jié)約成本(SPRINT成本效益分析)(15)；價值取決于維持干預(yù)效果五年以上。

3.2  藥物治療前和治療期間的實驗室檢測

證據(jù)和理由

盡管進行了文獻檢索，但未發(fā)現(xiàn)在起始降壓治療前評估各種檢測策略的比較研究。因此，尋求間接證據(jù)來評估這個問題。在這種情況下，開發(fā)了一個分析框架來概念化獲得診斷測試（例如實驗室檢測和心電圖ECG）的基本原理 (見圖2)。該框架確定了獲得檢測的四個最重要原因，即：

診斷繼發(fā)性HTN

識別合并癥(如DM)

識別終末器官損傷(如慢性腎病(CKD)或左心室肥厚(LVH))

心臟風(fēng)險分層。

就繼發(fā)性HTN而言，各種研究表明，HTN診斷患者的繼發(fā)性HTN患病率為5-10%，血壓特別高(如超過175/115 mmHg)或血壓對治療有抵抗的患者患病率更高，為10-30%(18，19，20)。通過檢測HTN患者可以確定的并發(fā)癥和終末器官損害也很常見。一項估計表明，23%、24%和39%的HTN診斷患者分別有一種、兩種、三種或更多種合并癥?？赏ㄟ^實驗室檢測發(fā)現(xiàn)的HTN患者常見合并癥為高脂血癥和糖尿病，患病率分別為56%和27%(21)。在開始服用HTN藥物或進行后續(xù)監(jiān)測時進行檢測，也可識別治療后發(fā)生某些不良事件的患者(如高鉀血癥和急性腎損傷)，從而為檢測提供依據(jù)。檢測還有一個額外的優(yōu)勢，確定選擇某些藥物優(yōu)于其他藥物的令人信服的適應(yīng)癥。例如，確定糖尿病將傾向于使用ACEis/ARB，確定低鈉血癥將不起始使用利尿劑?？傮w而言，檢測的預(yù)期效果被判定為至少中等。

該框架還確定了獲得檢測的最不良影響，即起始治療的延遲、費用和偶然發(fā)現(xiàn)。治療延遲被認(rèn)為是最重要的問題，因為它可能導(dǎo)致患者失訪，并可能導(dǎo)致不良心血管(CV)結(jié)局。測試中的偶然發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為不那么重要。測試的不良影響被判斷為具有較小的幅度?？傮w而言，有利影響可能會超過不利影響。由于對證據(jù)間接性的嚴(yán)重關(guān)切，整個結(jié)果的證據(jù)確定性被判定為非常低。

循證決策考慮

在開始HTN治療前，患者對檢測問題的價值觀和偏好存在不確定性。電解質(zhì)、肌酐、血脂、葡萄糖、HbA1C、

尿試紙和心電圖相對于HTN綜合征的治療和并發(fā)癥的總費用較小(22)。然而，在資源不足的情況下，這種成本會產(chǎn)生很大影響。此外，如果增加額外的檢查，如心電圖或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，費用可能會成為一個障礙(23)。尚不清楚測試是否能節(jié)約成本或具有成本效益。大多數(shù)利益相關(guān)者認(rèn)為檢測是可接受的，尤其是患者和醫(yī)療服務(wù)提供者，管理醫(yī)療系統(tǒng)的利益相關(guān)者認(rèn)為檢測程度較低。在開始服用HTN藥物之前要求檢測可能會加劇健康不平等，并且在低資源環(huán)境中可能不可行。

3.3 作為開始服用降壓藥物指導(dǎo)的心血管疾病風(fēng)險評估

證據(jù)和理由

最直接的證據(jù)來自Karmali的個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析，該分析比較使用CVD風(fēng)險評估策略(基于年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、既往降壓治療、吸煙、糖尿病(DM)和CVD病史)時五年的主要不良心血管事件(MACE)數(shù)量與單獨使用BP水平，以確定哪些患者接受治療(24)。該分析表明，風(fēng)險評估可能在五年內(nèi)預(yù)防1000人發(fā)生310例MACE事件，GDG認(rèn)為這是一項中至大受益。然而，這一證據(jù)是間接的，原因有很多，包括效果取決于表現(xiàn)時的BP(與未進行風(fēng)險評估的開始用藥相比，在BP較高水平時圖表會出現(xiàn)分歧)，以及這些試驗實際上并未將患者隨機分配到PICO問題3中尋求的兩種策略中(見附件4)。此外，該證據(jù)不應(yīng)提示中度風(fēng)險人群不會獲得重要的治療獲益。

根據(jù)心血管風(fēng)險評估，沒有證據(jù)表明起始治療會產(chǎn)生不良預(yù)期影響。然而，延遲開始HTN管理的護理和失訪是重要的考慮因素，尤其是在資源較少的情況下。

GDG推斷，風(fēng)險評估的獲益可能不全歸因于風(fēng)險評估本身，而是歸因于為風(fēng)險評估期間確定的風(fēng)險因素提供的各種治療。由于對證據(jù)間接性的嚴(yán)重關(guān)切，整個結(jié)果的證據(jù)確定性被判定為非常低。總體而言，在開始服用HTN藥物時或之后進行風(fēng)險評估的理想效果超過了看似合理的不良影響，尤其是當(dāng)風(fēng)險評估被視為不會延遲起始治療時。

循證決策考慮

對于利益相關(guān)者在開始藥物治療前進行CVD風(fēng)險評估的價值，存在重大的不確定性，需要注意的是，患者的觀點可能會因具體情況而異。在資源較少的情況下，患者可能更關(guān)注即時治療，而不必承擔(dān)篩查和治療其他風(fēng)險因素的額外費用。研究還表明，在美國等高收入國家(HICs)，社會經(jīng)濟地位較低的人多年來對血壓的控制能力較低，CVD風(fēng)險較高(25)。因此，在低資源環(huán)境下，在起始治療前再增加一步可能會增加不平等，因為那些獲得醫(yī)療保健服務(wù)的機會有限的患者可能會延遲治療，甚至最終根本沒有接受HTN治療。

就費用而言，沒有直接證據(jù)表明采用或不采用風(fēng)險分層法治療HTN是否更具成本效益。實施CVD風(fēng)險評估的成本還應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)提供者的能力建設(shè)以及為每位患者進行能力建設(shè)所需的時間。

在低資源環(huán)境中采用CVD風(fēng)險分層策略后，檢測成本和延遲開始護理可能很重要。Gaziano等人的模型顯示，在低資源環(huán)境中起始治療前，使用CVD風(fēng)險分層法可顯著降低成本。然而，篩查費用，包括獲得風(fēng)險因素信息的費用、因工作損失導(dǎo)致的生產(chǎn)力費用、護理費用和旅行時間未包括在分析中(26)。

一項薈萃分析顯示，血壓降低導(dǎo)致的主要CVD事件的相對風(fēng)險降低比例，與是否存在既往CVD事件、冠心病或腦血管疾病并無顯著差異。因此，在CVD絕對風(fēng)險最高的人群中，降血壓的絕對獲益最大(27)。

3.4  用作一線藥物的藥物類別

為了制定一項最終用戶切實可行的建議，使用了PICO4和5(見附件4)的證據(jù)至決策框架來制定一項建議。

證據(jù)和理由

來自32項系統(tǒng)綜述的數(shù)據(jù)被用于獲得各種藥物類別的獲益和危害的證據(jù)(19項用于與安慰劑的比較，13項用于面對面比較)。這些綜述總結(jié)了許多大型隨機試驗的結(jié)果(Web附件A)。預(yù)期效益被認(rèn)為是巨大的。各治療類別每1000人的死亡率和主要不良心臟事件(MACE)減少量分別為3和14(低劑量噻嗪)、12和39(高劑量噻嗪)、23和48 (ACEi)、8和23 (CCB)、2和8(β-阻斷劑)，以及ARB死亡率數(shù)據(jù)為14，但沒有MACE數(shù)據(jù)。預(yù)計的不良事件被判定為中度。與安慰劑相比，每1000名接受治療的人中分別觀察到60和100例噻嗪類和β-阻斷劑的其他不良事件。每1000名接受治療的人中，退出ACEi治療的人數(shù)和咳嗽人數(shù)分別為12人和26人。對撒哈拉以南非洲HTN藥物治療研究的系統(tǒng)回顧顯示，CCB的副作用發(fā)生率為6%(頭痛)、2%(頭暈)2%(腳踝水腫)(28)。

就各類之間的直接比較而言，證據(jù)較少，關(guān)于硬終點和對患者重要的結(jié)果的數(shù)據(jù)較少。比較顯示SBP或DBP的總體差異最小。例如，ACEI/ARB與CCB的差異小于2mmHg，ACEis/ARB與噻嗪類藥物或ACEis與ARB之間的比較也是如此。與CCB或ACEI/ARB相比，使用β-阻斷劑的卒中事件更多。

三類藥物的預(yù)期獲益明顯大于潛在危害:噻嗪類和噻嗪類藥物、ACEI/ARB和長效二氫吡啶CCB。這三類不良事件不常見，通常較輕，可以控制或使用其他藥物替代。與這三類降壓藥物之間的選擇相比，BP減少量似乎是CV事件減少的一個更主要的決定因素，如幾項具有里程碑意義的試驗(ALLHAT，VALUE，CAMELOT試驗)所示(29，30，31)。對于β-受體阻滯劑而言，這種利弊平衡不如HTN治療的首選藥物那么明顯。

就可能從特定藥物類別中獲益更多的潛在患者亞組而言，ALLHAT(降壓和降脂治療以預(yù)防心臟病發(fā)作試驗)表明，與賴諾普利相比，使用氯噻酮（利尿劑）的非洲裔患者的BP下降幅度更大，并且與使用賴諾普利的患者相比，使用利尿劑的該組患者中風(fēng)的可能性明顯更低(32)。其他研究表明利尿劑或CCB對65歲以上或非洲裔患者有益，β-受體阻滯劑對心肌梗死后的HTN患者有益，ACEis/ARB對糖尿病、心力衰竭或腎臟疾病有益(33，34)。利尿劑可能是預(yù)防心力衰竭最有效的藥物，而CCB可能是效果最小的藥物。

與安慰劑相比，這三類藥物的總體證據(jù)確定性從高到中不等。值得注意的是，利尿劑試驗的時間更長，實踐模式可能隨著時間的推移而改變，在可用的試驗中，糖尿病和慢性腎病的嚴(yán)重程度和階段譜各不相同。此外，支持降壓藥物療效的證據(jù)來源于在CVD/動脈粥樣硬化CVD高危成人中進行的試驗。由于CVD風(fēng)險隨著BP水平的升高而增加，并且鑒于CVD的風(fēng)險因素往往會同時發(fā)生，因此可以將使用CVD風(fēng)險獲得更大收益的假設(shè)歸因于此。

循證決策考慮

降壓治療的價值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療系統(tǒng)、專業(yè)協(xié)會和政府機構(gòu)廣泛接受。從患者的角度來看，預(yù)防心血管事件非常重要。然而，一些應(yīng)接受降壓治療的人可能會逃避旨在治療的努力，或被開出治療處方但未能接受/堅持治療。疾病的無癥狀性質(zhì)和對不良事件的關(guān)注可能是這一觀點的驅(qū)動力。對英格蘭患者的訪談表明，接受降壓藥物治療的比例較高，且社會經(jīng)濟地位較高。

在一項研究中，在兩個社會經(jīng)濟地位最低的類別中，多達35%的高加索人和20%的南亞人告訴采訪者，他們不會接受降壓藥物治療(35)。Shahaj等人(6)綜合了6項定性審查和29項定量審查，確定了影響治療依從性的一系列個人和社會因素，包括家庭(缺乏支持，需要單獨進餐)和環(huán)境(安全感、當(dāng)?shù)乇憷O(shè)施、健康食物供應(yīng))。Fragasso等人綜述(36)提示降壓治療的生活質(zhì)量是一個重要的問題，因為臨床醫(yī)生被要求在大多數(shù)無癥狀患者中開始藥物治療，而這些患者并不愿意因為副作用而具有癥狀。因此，GDG認(rèn)為利益相關(guān)者的價值存在重要的可變性，但總體上開始服用HTN藥物可能是可行的，且總體上是可接受的?？紤]到大量關(guān)于基于種族或社會經(jīng)濟地位的BP藥物治療方案依從性和心血管結(jié)局差異的文獻，判定治療可減少健康不平等。

就成本和資源需求而言，噻嗪類藥物、ACEI/ARB和長效二氫吡啶CCB可作為仿制藥提供，制造簡單，在全球范圍內(nèi)應(yīng)以低成本提供。其他費用與勞動力需求、基礎(chǔ)設(shè)施提供、實驗室測試、工作時間損失等相關(guān)，確實會有但很少。大量模型研究證明了降壓治療的成本效益，這在存在大量未治療HTN成人的LMICs中尤其有益，只要藥物能夠以低成本獲得。許多國家都有模型，包括孟加拉國、加納和尼日利亞(37、38、39、40)。

3.5  聯(lián)合治療

為了制定一項最終用戶切實可行的建議，使用了PICOs6、7和8(見附件4)的證據(jù)至決策框架來制定一項建議。

證據(jù)和理由

GDG提出了三個需解決的PICO問題:作為HTN一線治療的單一療法與聯(lián)合療法，各種聯(lián)合療法的比較，以及單片復(fù)合制劑與多藥組合的比較。這三個問題在證據(jù)概況和證據(jù)至決策框架中分別討論，但最終產(chǎn)生了一項建議。證據(jù)基礎(chǔ)分別包括六項、七項和八項系統(tǒng)評價(Web附件A)。

證據(jù)綜述證明了聯(lián)合治療與單一治療的幾種比較。死亡率、MACE和其他硬終點數(shù)據(jù)不精確。聯(lián)合治療比單一治療更能降低SBP(例如標(biāo)準(zhǔn)劑量CCB聯(lián)合ARB與高劑量CCB；或ACE和ARB聯(lián)合用藥與兩個藥物類別單獨用藥相比)，不良事件較少(標(biāo)準(zhǔn)劑量CCB聯(lián)合ARB與高劑量CCB相比)。心血管結(jié)局的數(shù)據(jù)來自有限的隨機試驗。一項來自意大利的大型非隨機研究(125 635名患者，年齡40-85歲)評估了開始一種藥物與兩種藥物單片或自由組合的降壓治療。傾向得分調(diào)整分析表明，與初始單一療法(41)相比，初始單片雙成分復(fù)合制劑或獨立組合與死亡風(fēng)險(20%，11-28%)和心血管事件住院風(fēng)險(16%，10-21%)的顯著降低相關(guān)。由于使用了較低劑量的每種藥物，聯(lián)合降壓治療可能與較少的副作用相關(guān)。

對各種聯(lián)合治療的比較表明，包含利尿劑、ACE/ARB和CCB三個藥物類別的聯(lián)合治療總體有效。聯(lián)合治療的其他理想效果是提高治療依從性和持久性。然而，這些研究中有許多使用單片復(fù)合制劑，從而混淆了單一療法與聯(lián)合治療的比較問題。一項薈萃分析基于12項回顧性數(shù)據(jù)庫研究，比較了以單片復(fù)合制劑形式服用降壓藥與以獨立等效成分形式服用降壓藥的各組患者之間的依從性和持久性。依從性，作為藥物治療的平均差異持有比率的指標(biāo)，單片復(fù)合制劑高8-14%。持久性也是前者的兩倍(42)。第二次系統(tǒng)審查表明，簡化給藥方案可顯著改善藥物依從性，改善范圍為6%至20% (43)。

相比之下，三類降壓治療聯(lián)合用藥的更大依從性/持久性、改善BP控制和潛在改善臨床結(jié)局的預(yù)期效應(yīng)超過了副作用等不良效應(yīng)，特別是在作為單片復(fù)合制劑用藥時。值得關(guān)注的結(jié)果中，證據(jù)的總體確定性較低，指出證據(jù)在硬終點方面有限。

循證決策考慮

就利益相關(guān)者對單一療法、聯(lián)合療法或各種聯(lián)合療法的價值和偏好而言，數(shù)據(jù)很少。在關(guān)鍵結(jié)果方面，預(yù)計值不會出現(xiàn)重大可變性。一項系統(tǒng)審查表明，簡化給藥方案可顯著改善藥物依從性，改善范圍為6%至20% (43)?？紤]到使用單片復(fù)合制劑比多藥組合相對容易，以及對依從性和持久性的預(yù)期影響，GDG判斷，從患者的角度來看，單片方案將受到大多數(shù)人的青睞。

聯(lián)合治療最初伴有資源需求的適度增加，如采購、供應(yīng)鏈和直接藥物費用。某些聯(lián)合用藥可能比較昂貴，或者無法精確定量兩種藥物。然而，與費用增加相比，改善BP控制和減少與高血壓過程相關(guān)的主要事件的凈效益是巨大的。聯(lián)合治療也可能更快實現(xiàn)BP控制。許多評估聯(lián)合治療與單一治療的模型研究使用固定劑量(從而未真正解決問題)。日本的一個模型使用隨機試驗數(shù)據(jù)，比較了硝苯地平控釋(20mg/天)加坎地沙坦(8mg/天)的低劑量聯(lián)合治療與坎地沙坦滴定。

與單一治療組相比，聯(lián)合治療組的療效更高，增量治療成本(優(yōu)勢)更低(44)。一項采用2008-2012年德克薩斯州BlueCross BlueShield理賠的回顧性隊列研究表明，單片復(fù)合制劑策略的平均年度藥物使用成本最高。然而，與向上滴定策略相比，疾病相關(guān)的住院服務(wù)利用成本較低，這可能會抵消初始成本(45)。在一個來自中國的模型中，與奧美沙坦和氨氯地平游離組合以及纈沙坦/氨氯地平單片復(fù)合制劑相比，奧美沙坦/氨氯地平單片占優(yōu)勢(46)。在第二項研究中，治療費用降低了33%，從自由聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)換為單片復(fù)合制劑用藥后，每個患者/月可節(jié)約19美元(47)。

由于單片復(fù)合制劑治療可提高藥物依從性和持久性，從而改善HTN控制率并減少重大臨床事件，因此對健康權(quán)益的影響預(yù)計將是有利的。就可接受性而言，包括單片形式在內(nèi)的聯(lián)合治療最初可能會遭到包括醫(yī)療服務(wù)提供者在內(nèi)的利益攸關(guān)方的懷疑。然而，一旦BP控制改善，這種最初的懷疑可能會改善。盡管有有效、安全、負(fù)擔(dān)得起和可用的藥理學(xué)降壓藥，但HTN在全球的控制率令人沮喪，在過去的5至10年中，一些HICs和LMICS的控制率一直在下降，與此同時，主要心血管事件也在增加。超過30%的世界人口患有HTN，只有13.8%的病例被視為受控制(48)?？刂扑降?七分之一)的一個主要原因是大多數(shù)患者僅接受單一療法，而經(jīng)驗證據(jù)表明，大多數(shù)患者需要兩種或更多種藥物來實現(xiàn)最佳和持續(xù)的控制(44，46，49，50，51，52)。推薦聯(lián)合治療(尤其是單藥復(fù)合治療)的依據(jù)是基于以下考慮:

·大多數(shù)患有HTN的個體最終將需要兩種或更多種降壓藥以實現(xiàn)BP控制；

·來自互補類別的兩種藥劑的組合產(chǎn)生更大的BP降低功效(至少兩種所選藥劑的相加性)；

·需要較低劑量的每種藥物，這導(dǎo)致副作用的減少，并且使用互補種類的降壓藥可以減輕每種藥物的副作用；

·增加了依從性和持久性；

·簡化的物流可以導(dǎo)致更少的缺貨和減少的藥物庫存(53，54)。

在可行性方面，印度的一項研究比較了私人醫(yī)療保健部門降壓單片復(fù)合制劑和等效單藥劑藥物的價格。結(jié)果表明，制造商對該組合的定價高于其組件份的價格。這些數(shù)據(jù)表明，可以降低組合藥劑的價格以匹配該組分的組合價格，并且制造成本和市場力量不會對降壓組合藥劑的實施構(gòu)成障礙(55)。因此，完成干預(yù)可能是可行的。GDG承認(rèn)單片復(fù)合制劑面臨一些挑戰(zhàn)，如修改單個組分劑量的靈活性有限，以及難以將副作用明確歸因于其中一種組分(56)。

盡管解決這一問題的隨機試驗并不多見，且可用的隨機試驗規(guī)模也不夠大，或進行的時間也不夠長，不足以明確解決重大臨床事件的差異，但在大型醫(yī)療系統(tǒng)中，初始聯(lián)合治療方法已經(jīng)實施了15年以上，例如美國的Kaiser Permanente系統(tǒng)(57)，并且是WHO全球HEARTS計劃和泛美衛(wèi)生組織美洲HEARTS倡議(53)的主要組成部分。最近，單粒藥片中的聯(lián)合降壓藥物已被添加到WHO基本藥物目錄中(49)。這種方法已被政府、公共和私人利益相關(guān)者普遍接受，并在提高全球HTN控制率方面取得了成功。

3.6 目標(biāo)血壓

證據(jù)和理由

證據(jù)基礎(chǔ)包括五項系統(tǒng)審查以及對SPRINT試驗的審查(58)?；谀挲g和合并癥，為各種BP治療目標(biāo)構(gòu)建了證據(jù)概況(Web附件A)。

較低目標(biāo)BP(每1000名接受治療的患者)的預(yù)期效果是:死亡率降低27(SBP< 120 vs < 130–139)和7(SBP 140/90 vs 150–160)；心血管死亡率降低40(SBP < 120比<130-139)和6(SBP 140/90比150-160)；卒中減少17例(SBP <130 vs <140)。不良反應(yīng)(每1000名接受治療的患者中嚴(yán)重不良事件增加)為20(SBP < 130 vs < 140)和1(SBP < 120 vs < 130–139)。

Murad等人(59)針對65歲及以上成人的系統(tǒng)綜述結(jié)果摘要表明，在65歲或以上的個體中，降低血壓目標(biāo)值的治療可顯著降低全因死亡率和CVD死亡率、慢性腎病、心肌梗死或卒中結(jié)局。Reboussin等人的另一項系統(tǒng)綜述提供了類似的結(jié)論(60)。這些薈萃分析均未能解釋納入可用試驗的患者的高風(fēng)險——至少在SPRINT和ACCORD中是如此(11，61)。因此，GDG告誡不要將此證據(jù)應(yīng)用于BP或HTN升高的低風(fēng)險患者——特別是不符合SPRINT、ACCORD或SPS3(62)試驗資格標(biāo)準(zhǔn)的患者。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)了相似的作用方向，但在強化治療獲益方面的作用大小更為樂觀(63，64)。

在有合并癥(CAD、DM、CKD)的患者中，目標(biāo)值越低(可變閾值)，獲益越一致；然而，這些分組中的數(shù)據(jù)不精確，證據(jù)也不太確定。強化對照組中的頭暈和冠狀動脈疾病患者中的缺血等不良事件可能會改變65歲及以上人群的利弊平衡。由于需要額外的患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的努力來達到較低的目標(biāo)，對依從性較低的擔(dān)憂也應(yīng)與強化控制相平衡。該證據(jù)的總體確定性被判定為中度，具有較大獲益和中度危害。GDG做出判斷，在治療目標(biāo)為無合并癥的所有HTN患者< 140/90 mmHg，和HTN高?；颊?lt; 130 mmHg(CVD風(fēng)險高、糖尿病、慢性腎病患者)時，有利效果大于不利影響。

循證決策考慮

從患者的角度來看，HTN通常是一種無癥狀性疾病，患者可能不會按照指征服用降壓藥物，因為這些藥物的積極作用不如潛在的副作用明顯(61)。社會和患者都希望避免過早死亡或殘疾。嚴(yán)重不良事件也令人擔(dān)憂，但其持續(xù)時間和嚴(yán)重程度在試驗中往往沒有得到很好的表征。較低的目標(biāo)可能為政府和醫(yī)療服務(wù)提供者等其他利益攸關(guān)方所接受，但通常有幾個相互競爭的優(yōu)先事項和利益——尤其是對急癥和健康緊急情況的更迫切需求和更高的優(yōu)先重視。在低收入環(huán)境中獲得HTN護理存在許多眾所周知的障礙(6)。對有效HTN管理所需的初級醫(yī)療保健平臺的投資往往是一個挑戰(zhàn)。使用更保守的BP閾值的HTN控制率低的國家，可能會因要求設(shè)定更宏大的BP治療目標(biāo)而感到負(fù)擔(dān)，即使僅針對特定高?；颊?。

對特定患者強化治療增加了衛(wèi)生工作者的復(fù)雜性；在低資源環(huán)境中強調(diào)基于團隊的護理意味著需要簡單的、協(xié)議化的護理。對一些患者的強化治療使治療方案復(fù)雜化，并可能導(dǎo)致決策超負(fù)荷，尤其是對培訓(xùn)和/或自主權(quán)更有限的衛(wèi)生工作者而言。

另一方面，在HTN一般人群中嚴(yán)格的BP目標(biāo)可能不太被利益相關(guān)者接受。大多數(shù)可用證據(jù)來自接受強化治療的高危患者，而不是與HTN患者一起生活的普通人群。治療BP將減少健康不平等，因為預(yù)防CV事件可降低人群死亡率。不受控制的HTN可能在弱勢人群中代表過多。因此，通過更好的治療和更低的BP目標(biāo)改善HTN治療和控制可以減少長期存在的不平等。

關(guān)于費用，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，SPRINT試驗中的強化BP治療意味著，平均每名參與者在3.25年內(nèi)增加一次藥物治療、一次額外門診訪視和一次額外實驗室檢測評估以及額外滴定訪視。在美國，這意味著每個患者在其剩余生命周期(14，15)內(nèi)將多支付約13，000美元。在美國以外的國家，醫(yī)療費用要低得多。隨著獲益幅度變小，治療至較低BP目標(biāo)值將對逐步降低風(fēng)險的患者產(chǎn)生遞減回報。一項在澳大利亞進行的HTN、糖尿病和慢性腎病篩查和優(yōu)化管理的成本效益研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理相比，對以前未加控制的HTN進行強化管理的成本效益比增量為2588澳元。本研究未指定用于比較的目標(biāo)BP(65)。SPRINT試驗的健康經(jīng)濟學(xué)分析提供了類似的推論(48，50)。

3.7 重新評估的頻率

在開始服用HTN藥物后，對不同隨訪時間進行評估的比較研究數(shù)量很少。一項隨機對照試驗將加拿大家庭實踐診所的隨訪間隔時間(3個月)與6個月進行了比較。參與者(年齡30-74歲)患有原發(fā)性HTN，在進入研究前至少控制了三個月。兩組的平均BP、HTN對照值、患者滿意度和治療依從性相似(66)。在英國(67個)對88 756名HTN成年人進行了一項基于人群的回顧性家庭診所隊列研究(1986-2010年)。此研究顯示，在新診斷為HTN的患者中，起始治療前（等待）> 1.4個月與起始治療前< 1.4個月的患者相比，MACE（主要心血管不良事件）的危險比為1.12(1.05–1.20)。對于起始治療的患者，與在< 2.7個月時重新評估的患者相比，在重新評估前等待> 2.7個月的患者發(fā)生MACE的危險比為1.18(1.11–1.25)。此外，在審查證明在BP控制下心血管事件有重大改善的大型HTN試驗(如ACCORD和SPRINT)的方案時，顯示初始隨訪時間長度為一個月(68，69)。該證據(jù)間接表明，在具有重要獲益的情況下，這種初始隨訪是適當(dāng)?shù)摹?/span>

短期隨訪的預(yù)期結(jié)果是更好的BP控制和副作用監(jiān)測，以及可能改善的依從性。較長的隨訪時間預(yù)計會導(dǎo)致失訪。一項旨在改善服用降壓藥物的成人患者藥物依從性的干預(yù)措施的影響的系統(tǒng)綜述表明，依從性下降與干預(yù)和隨訪之間的時間間隔增加相關(guān)(70)。隨訪時間縮短的不良后果是給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來負(fù)擔(dān)。與這些影響相關(guān)的確定性非常低。

GDG發(fā)現(xiàn)，在接受治療的HTN患者達到穩(wěn)定血壓控制點后，沒有與最佳隨訪時間問題相關(guān)的證據(jù)。

循證決策考慮

患者在開始服用HTN藥物后隨訪時間長短方面的認(rèn)識，缺乏有意義的數(shù)據(jù)。許多患者，尤其是65歲或以上的患者或獨居患者，可能會通過更頻繁地監(jiān)測血壓得到安慰，這可以識別臨床惡化的早期體征，并提供安全感(71)。然而，較年輕的無癥狀患者可能持相反觀點，認(rèn)為頻繁監(jiān)測會干擾工作和家庭責(zé)任。遠程監(jiān)護可以減少隨訪需求，尤其是對于生活在遠離醫(yī)療保健機構(gòu)的地區(qū)的患者。然而，盡管已有證據(jù)表明遠程監(jiān)護對HTN患者的有效性，但尚無經(jīng)驗證據(jù)表明其長期結(jié)果或可推廣至不同背景和教育水平的患者(72)。

沒有關(guān)于成本、資源和成本效益的數(shù)據(jù)。預(yù)計頻繁隨訪會產(chǎn)生額外的資源需求，這可能會被依從性的提高、BP控制和對患者重要的改善結(jié)果所抵消。通過讓非醫(yī)師治療師參與隨訪，可以減輕醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

WHO GDG認(rèn)為，在HTN開始用藥后進行一個月的隨訪是一種合理的方法，而當(dāng)患者血壓接近目標(biāo)且穩(wěn)定時，可采用3至6個月的間隔時間。由于缺乏比較數(shù)據(jù)，這些間隔時間應(yīng)被視為建議，并可根據(jù)可行性和其他背景因素進行修改。這種間隔被認(rèn)為是可行的，并且為主要利益攸關(guān)方所接受。這種隨訪時間長度對健康公平性的影響尚不清楚。

3.8 由非醫(yī)師專業(yè)人員的治療管理

證據(jù)和理由

PICO問題11(見附件4)涉及由非醫(yī)師醫(yī)療工作者(HCWs)管理BP以及患者的自我管理。該問題的證據(jù)基礎(chǔ)包括11項系統(tǒng)評價(Web附件A)?，F(xiàn)有證據(jù)專注于評估中由藥劑師、護士、營養(yǎng)師和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理BP控制水平的護理模式。這些研究中評估的結(jié)果為BP水平和控制情況。沒有關(guān)于心血管事件的數(shù)據(jù)。盡管證據(jù)的確定性總體上較低，但在每1000名患者中有91-264名患者得到更好的控制(藥劑師研究)，SBP/DBP降低1-8 mmHg(護士/HCW/營養(yǎng)師研究)。沒有研究表明非醫(yī)師治療不如醫(yī)生治療。

Greer等人進行的一項系統(tǒng)審查顯示，藥劑師管理的護理可更好地控制BP(相對風(fēng)險為1.44或，每1000人增加170人控制)，在依從性、臨床事件或生活質(zhì)量方面無明顯報告的差異(73)。Anand的一項系統(tǒng)審查顯示，在LICs和MICs中，與藥劑師分擔(dān)任務(wù)可降低8 mmHg SBP和3.74 mmHg DBP。與護士(低5.34mmHg)、營養(yǎng)師(低4.67 mmHg)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員(低3.67 mmHg)分擔(dān)任務(wù)也得到類似結(jié)果(74)。關(guān)于不良作用(危害)的數(shù)據(jù)不可用，這可能是由于出版偏倚，或反映出危害很小。

在自我管理方面，Tucker的一項系統(tǒng)綜述(75)顯示，患者的自我監(jiān)測使SBP降低3.24 mmHg， DBP水平降低1.5，兩者均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且BP控制更好，自我監(jiān)控由HCW遠程管理也是如此。然而，研究的局限性在于無法使參與者對干預(yù)措施充分盲法。自我BP藥物調(diào)整的證據(jù)很少。

GDG還得出結(jié)論，由于證據(jù)來自HICs，因此可能不太適用于其他環(huán)境，并且各國對非醫(yī)師HCW的培訓(xùn)有很大差異?？傮w而言，證據(jù)的確定性較低，預(yù)期的理想效應(yīng)較大，不良效應(yīng)較小。

循證決策考慮

患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的觀點存在顯著的可變性?？傮w而言，社會和患者都希望降低早產(chǎn)死亡或發(fā)病的風(fēng)險。大部分可用的定量數(shù)據(jù)集中于遠程監(jiān)測，而沒有具體說明患者是否更喜歡由醫(yī)生管理BP而不是其他醫(yī)療服務(wù)提供者，這是主要問題?？商峁┑男畔⒂邢耷医Y(jié)果喜憂參半，一些患者贊賞自我護理的一些應(yīng)用，而另一些患者擔(dān)心由他人管理可能損害患者-醫(yī)生關(guān)系，但這些評論與家庭監(jiān)護設(shè)備的使用有關(guān)。在一些由非醫(yī)師管理BP的研究中，患者滿意度良好且保留率較高，這表明至少愿意(如果不是首選)由非醫(yī)師管理BP(76，77)。反之，在英國對患者樣本進行深入訪談，探索護士和藥劑師處方，并證明患者對臨床管理、隱私以及是否有足夠的空間在社區(qū)藥房提供服務(wù)有顧慮。參與者較少關(guān)注護理管理(78)。另一項來自蘇格蘭的研究探討了患者對藥劑師處方的看法，結(jié)果報告患者滿意度為高，但65%的人表示他們更愿意咨詢醫(yī)生(79)。據(jù)推測，衛(wèi)生不平等現(xiàn)象可有所減少，因為公共部門的任務(wù)轉(zhuǎn)移增加了那些利用公共衛(wèi)生服務(wù)而非私人衛(wèi)生服務(wù)的人的機會。在服務(wù)不足的地區(qū)增加獲得服務(wù)的機會可以改善不平等。

關(guān)于費用，Jacob等人(80)綜合了31項研究(24項來自美國)的數(shù)據(jù)，表明使用社區(qū)團隊方法的研究預(yù)計實施費用約為200美元/人/年，但在預(yù)防CVD結(jié)果方面節(jié)省了費用，因此凈費用的中位費用為65美元/人/年，10項研究表明總體上為負(fù)數(shù)或節(jié)省了費用。經(jīng)成本/質(zhì)量調(diào)整的生命年(QALY)的大多數(shù)估計值在3888美元至24 000美元/QALY之間，其中藥劑師主導(dǎo)的方案比護士主導(dǎo)的方案更具成本效益。在28項研究中，只有兩項研究的費用> 50，000美元/QALY。

其余大部分費用數(shù)據(jù)與自我監(jiān)測有關(guān)，與醫(yī)生主導(dǎo)與非物理學(xué)家主導(dǎo)的護理問題無關(guān)。然而，如果假設(shè)醫(yī)師的工資較低，那么潛在的成本將會較低，但這假設(shè)對醫(yī)師的任何監(jiān)督只涉及醫(yī)生的有限努力。Kulchaitanaroai等人在醫(yī)師-藥劑師協(xié)作系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果(81)。

Jacob等人和Kulchaitanaroai等人的兩項現(xiàn)有分析側(cè)重于基于團隊的干預(yù)，而不是專門針對醫(yī)生與其他醫(yī)療服務(wù)提供者的干預(yù)，尚不清楚增量成本效益比是否適合所有經(jīng)濟類別的國家，也不清楚是否分析了這些國家的支付意愿閾值。所有價值似乎都低于50，000美元/QALY。對于美國而言，結(jié)果具有很高的成本效益，大多數(shù)估計值遠低于5萬美元/QALY，但仍不清楚如何將這些值轉(zhuǎn)化為較低經(jīng)濟類別的國家。然而，即使是1萬美元/ QALY，對于大多數(shù)中等收入國家來說，這也是可以接受的，但可能不是所有的低收入國家都可以接受。然而，如果由護士或藥劑師領(lǐng)導(dǎo)的項目的費用與由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的項目的費用相同或更低，那么節(jié)省費用是可能的。

GDG提出降壓非醫(yī)師處方必須滿足的四個條件。條件側(cè)重于對處方者進行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，在其所在地區(qū)授予處方權(quán)限，在特定的管理協(xié)議范圍內(nèi)工作，并接受醫(yī)生的監(jiān)督。建議社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過已建立的協(xié)作式護理模式，協(xié)助完成教育、藥物輸送、血壓測量和監(jiān)測等任務(wù)。

由醫(yī)護人員監(jiān)督的遠程監(jiān)護和基于社區(qū)或家庭的自我護理被視為增強BP控制的工具，是綜合管理系統(tǒng)的一部分。

4. 特殊情況

4.1 災(zāi)難、人道主義和緊急情況下的高血壓

高血壓(HTN)見于一系列人道主義危機和災(zāi)難環(huán)境(自然或人為)。這包括但不限于敘利亞和伊拉克戰(zhàn)爭、東日本大地震和卡特里娜颶風(fēng)的影響以及巴勒斯坦難民的生活條件。HTN對這些人口的負(fù)擔(dān)可能相當(dāng)重(82)。關(guān)于HTN控制、獲得護理和治療以及來自非洲和亞洲(日本除外)的HTN患者了解情況的數(shù)據(jù)非常少，但這些大陸上的難民狀況已曠日持久。暴力和曠日持久的沖突給平民及其醫(yī)療系統(tǒng)帶來災(zāi)難性后果，并導(dǎo)致治療和護理中斷(83，84)。武裝沖突與短期和長期心臟發(fā)病率和死亡率增加以及血壓(BP)升高有關(guān)(85)。在接觸沖突之后，對軍人群體的研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和嚴(yán)重受傷是HTN發(fā)生的獨立風(fēng)險因素(86)。該人群(87，88)中HTN患者的治療率在53.4%至98.1%之間。

目前沒有關(guān)于治療災(zāi)害相關(guān)HTN的目標(biāo)BP或最佳降壓藥的數(shù)據(jù)?；谝庖姷慕ㄗh是，SBP的目標(biāo)BP控制水平應(yīng)低于140 mmHg，DBP應(yīng)低于90 mmHg。根據(jù)Kario等人的說法，首選長效CCB，因為它們是代謝中性的，最能降低BP變異性，而BP變異性是臨床結(jié)局(尤其是卒中)的獨立預(yù)測因子。此外，長效CCBs的降壓作用呈劑量依賴性，這些藥物可預(yù)期的BP降低程度可知(89)。盡管在人道主義環(huán)境中工作面臨挑戰(zhàn)，但幾個機構(gòu)已經(jīng)制定了識別和管理HTN的指南。自2017年以來，世界衛(wèi)生組織的機構(gòu)間緊急醫(yī)療包中包含了降壓藥物的補充模塊，但尚不清楚這些藥物的使用范圍(90，91)。根據(jù)在敘利亞難民中治療HTN的一名醫(yī)生的個人通信，治療是可變的，并且取決于診所中可獲得的任何藥物樣本。他們的選擇有限，包括阿替洛爾、賴諾普利和維拉帕米。治療根據(jù)患者的病史而定。例如，有冠狀動脈病史的患者接受阿替洛爾和賴諾普利治療，糖尿病患者接受賴諾普利治療，偏頭痛患者接受維拉帕米治療。

在人道主義危機之后或期間，為患者提供緊急和長期護理的機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先考慮對HTN的評估和適當(dāng)?shù)闹委熧Y源，以防止重大死亡和致殘。需要進行進一步研究，以準(zhǔn)確估計HTN在全球受危機影響人群中的患病率，并評估針對該人群的最佳治療方法。

人道主義危機和災(zāi)難(自然或人為)會以許多不同的方式影響醫(yī)療保健和服務(wù)?？赡苡绊懜哐獕夯颊吖芾淼臐撛谡系K列表如下:

·生活水平顯著下降

·保健設(shè)施的損失/破壞

·造成醫(yī)療服務(wù)提供者短缺的醫(yī)務(wù)人員外逃

·藥物嚴(yán)重短缺

·缺乏或沒有基本用品、設(shè)備和材料

·初級和二級保健的折衷

水、食物和電力供應(yīng)中斷

由于信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)收集的破壞，缺乏發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)

一般人群和保健人員都有很高的心理應(yīng)激負(fù)擔(dān)。

4.2  新冠肺炎（COVID-19）與高血壓

幾乎所有可用證據(jù)都表明，高血壓會增加嚴(yán)重新冠肺炎病的風(fēng)險，嚴(yán)重程度可定義為入院接受重癥監(jiān)護、臨床定義的嚴(yán)重程度或這些情況的組合；或者死亡。然而，有時不清楚這種風(fēng)險是否獨立于其他風(fēng)險因素(92)。初步報告已確定，在嚴(yán)重疾病、住院新冠肺炎患者中，HTN率較高，總體HTN率為50–56%(93，94)。尚不清楚這種關(guān)系是因果關(guān)系，還是因年齡和與HTN相關(guān)的其他合并癥(包括肥胖、糖尿病和慢性腎病)而混淆。由于發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)是一種單羧肽酶，可使血管緊張素II失活，從而對抗經(jīng)典腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(新型冠狀病毒)的功能性受體，因此引起了對這些患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEis)的關(guān)注(95，96)。WHO對COVID患者使用ACEis或ARB的相關(guān)證據(jù)進行了快速審查，確定了11項觀察性研究。未發(fā)現(xiàn)旨在直接評估ACEis或ARB是否會增加獲得新冠肺炎病的風(fēng)險的研究。經(jīng)過混雜因素調(diào)整后，未發(fā)現(xiàn)ACEi或ARB使用史與新冠肺炎病嚴(yán)重程度增加相關(guān)。沒有研究涉及到開始ACEis或ARB作為新冠肺炎病患者治療的潛在獲益和危害(97)。因此，在有診斷新冠肺炎的患者中，停用ACEis或ARB可能比繼續(xù)使用它們產(chǎn)生更差的結(jié)果。與在新冠肺炎患者中開始使用RAAS阻滯劑的潛在獲益的不確定性相反，在已確定有心肌損傷、HTN或心力衰竭的高危新冠肺炎患者中停用這些藥物顯然存在潛在危害(96)。世界上大多數(shù)專業(yè)協(xié)會都建議或大力鼓勵在新冠肺炎感染者中繼續(xù)使用ACEI/ARB (98)。迫切需要進行進一步研究，以解決關(guān)于RAAS在新冠肺炎病和其他冠狀病毒相關(guān)疾病的發(fā)病機制和可能治療中的作用的關(guān)鍵未解問題。前瞻性研究——尤其是正在進行的隨機、安慰劑對照試驗，如雷米普利治療新冠肺炎(RAMIC)試驗(ClinicalTrials.gov編號，NCT04366050)，可能會對ACEis或ARB在新冠肺炎患者中的作用提供更清晰的見解。

4.3  妊娠與高血壓

高血壓(包括慢性HTN、妊娠HTN癥、先兆子癇和子癇)是妊娠期間非常常見的疾病(99)。由于發(fā)病率增加的不利后果和胎兒兩者的死亡率，HTN在妊娠必須診斷，治療(在適當(dāng)?shù)臅r候)，和頻繁隨訪。需要注意的是，高達10%的妊娠相關(guān)死亡是由HTN引起的，妊娠時該病會導(dǎo)致長期不良心血管后果。不幸的是，妊娠高血壓疾病顯著增加(100，101)。例如，在美國，1998年至2006年間，妊娠期高血壓疾病從6.7%上升至8.3%，妊娠期慢性HTN從1.1%上升至1.7%，先兆子癇/子癇從0.9%上升至1.2%。應(yīng)與妊娠或可能妊娠的婦女討論HTN和妊娠的潛在嚴(yán)重后果以及下文討論的一些常用處方藥物降壓的妊娠禁忌癥。

妊娠的正常血流動力學(xué)狀態(tài)為全身血管擴張伴心輸出量增加和外周總阻力降低。這導(dǎo)致妊娠中期血壓正常下降。妊娠期HTN通常在血壓為≥140 mmHg和/或≥90 mmHg至少兩次(間隔至少6小時)時診斷。慢性HTN定義為妊娠20周前診斷為HTN，而妊娠HTN定義為妊娠20周或之后診斷為HTN。先兆子癇和子癇是妊娠特異性疾病，需要立即進行特異性醫(yī)療管理。

雖然妊娠HTN的BP治療閾值持續(xù)變化，但對于慢性和妊娠期HTN，通常建議當(dāng)SBP≥160 mmHg和/或DBP≥105 mmHg時起始治療。在慢性HTN中，患者通常在妊娠前已被診斷為HTN，因此可能已經(jīng)在接受慢性降壓藥物治療。在這種情況下，可能可以繼續(xù)目前的治療方案，但需注意的是，可能必須將藥物治療方案改為首選藥物，并且必須停用某些在妊娠期間禁用的降壓藥物。推薦的治療BP目標(biāo)/指標(biāo)也一直存在爭議，并且正在發(fā)生變化。例如，最近研究顯示，實現(xiàn)較低的BP目標(biāo)(DBP 85 mmHg vs. 100 mmHg的)會減少母體發(fā)生嚴(yán)重HTN癥，同時不增加母體或胎兒風(fēng)險。如果存在靶器官損害，應(yīng)考慮在DBP≥90 mmHg的情況下起始降壓藥物治療。

與妊娠期間需要藥物治療的大多數(shù)(如果不是全部)其他疾病一樣，HTN的治療考慮與非妊娠成人的治療考慮沒有什么不同。因此，由于未專門針對妊娠療效和安全性對藥物進行研究，因此藥物選擇通常基于長期臨床使用和經(jīng)驗。這通常意味著應(yīng)考慮具有顯著長期療效和安全性記錄的舊藥物。在妊娠HTN的藥理學(xué)治療中，優(yōu)選的藥物包括甲基多巴、β-阻斷劑(特別是拉貝洛爾)、CCB(特別是硝苯地平和作為替代物的維拉帕米)和直接作用的血管擴張劑(特別是肼屈嗪)。有證據(jù)表明在這些藥物中，β-阻斷劑和CCB在降低妊娠晚期嚴(yán)重HTN的發(fā)生方面似乎比甲基多巴更有效。噻嗪類利尿劑的使用一直存在爭議，特別是對于妊娠前已經(jīng)長期服用噻嗪類藥物的患者。在這種情況下，噻嗪類利尿劑可在妊娠期間繼續(xù)使用。

妊娠期使用某些降壓藥物有明顯的禁忌癥。其中包括所有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，如ACEis、ARB(由于對胎兒有直接不良作用，因此不再使用)和直接作用腎素抑制劑，以及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯(由于胎兒抗雄激素作用)。由于觀察到胎兒宮內(nèi)生長受到抑制，因此也禁止使用β-受體阻滯劑阿替洛爾(102)。

綜上所述，HTN在妊娠期間，表現(xiàn)為各種妊娠期高血壓疾病，是一種非常常見的醫(yī)學(xué)病癥。HTN妊娠紊亂會對母體和胎兒造成嚴(yán)重后果。目前有幾種首選的口服降壓藥物可用于治療妊娠期慢性HTN和妊娠期HTN。此外，還有一些降壓藥物在妊娠期間禁用。有證據(jù)支持在給定的BP閾值下對伴或不伴有終末器官損害的妊娠HTN進行藥物治療，以降低妊娠后期發(fā)生嚴(yán)重HTN的可能性。即使在妊娠期和產(chǎn)后即刻有效降低了BP，妊娠期高血壓疾病的存在也會顯著增加長期CV風(fēng)險，包括未來HTN、冠心病和中風(fēng)。

5  出版、實施、評估和研究不足

5.1 發(fā)表

該指南可從WHO網(wǎng)站下載。鑒于已發(fā)表的系統(tǒng)綜述已用于制定指南，所有綜述均已發(fā)表并可在線獲取。

5.2 實施和傳播

WHO區(qū)域和國家辦事處將通過與衛(wèi)生部門的聯(lián)系，鼓勵在國家一級實施。如果需要進行實質(zhì)性的國家適應(yīng)性調(diào)整，WHO將提供技術(shù)援助。目前正在18個國家實施的HEARTS技術(shù)包，將是用于實施和傳播這一指南的平臺。將對該軟件包進行修訂，以納入該指南中的實施工具。在該指南發(fā)布后，正在考慮將單獨的實施方面作為人道主義危機地區(qū)非醫(yī)師治療和高血壓治療的實施或衍生工具。將通過WHO所有三個級別向各國提供實施支持。

5.3  評估

WHO將通過審查在國家一級修改或認(rèn)可該指南的國家數(shù)量，監(jiān)測該指南在國家政策和方案中的采用和實施情況。

5.4  指南的未來更新

該指南的有效期預(yù)計為五年。這一時期反映了一個事實，即新的研究結(jié)果可能在此期間獲得，但考慮到更新過程所需的成本、時間和其他資源，這也是一個可行的時間框架。如果證據(jù)基礎(chǔ)或用戶需求更早發(fā)生變化，我們將考慮盡早更新。

5.5 研究不足

GDG根據(jù)PICO的主題確定了幾個研究空白。

確定治療開始的閾值和控制要達到的目標(biāo)

·對于SBP 130-139范圍內(nèi)屬于以下一個或多個亞組的患者，需要更多治療證據(jù):糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、65歲或以上。

·需要更好的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，例如，將心力衰竭和認(rèn)知障礙納入結(jié)果的試驗。

·臨床試驗中記錄的不良事件的臨床意義需要更明確。

·有必要使用標(biāo)準(zhǔn)框架量化盲法、安慰劑對照試驗和非盲法、活性對照試驗之間的估計差異。

·需要對試驗進行定期分析，以了解CVD背景流行病學(xué)、非BP治療、競爭性風(fēng)險等隨時間變化的影響。

·需要在低收入國家、中等收入國家和其他非北美/歐洲國家獲得更多證據(jù)。

·需要對實際臨床實踐中強化治療的可行性、資源需求和成本進行評估。需要量化LMICs更強化治療所需的資源承諾。

·需要確定將資源用于高危個體達到SBP <130的機會成本。

·需要對強化治療的可行性、可接受性和療效進行研究，特別是在低收入國家和中等收入國家的高危人群中。

確定治療開始的實驗室檢查

·需要更好地了解對所有患者進行的必要檢查，以降低成本和改善結(jié)果。

心血管風(fēng)險在高血壓治療中的作用

·需要探索在初級醫(yī)療保健環(huán)境中實施基于風(fēng)險的CVD預(yù)防和降低BP藥物治療的關(guān)鍵操作方面。

單一療法與聯(lián)合療法的比較

·需要對單一療法和聯(lián)合療法之間的硬臨床終點的長期數(shù)據(jù)進行比較。

·有必要對現(xiàn)實世界中的經(jīng)驗進行研究性研究，設(shè)計并采用統(tǒng)計學(xué)方法，以確定單片復(fù)合制劑與多藥劑組合之間的臨床結(jié)局是否存在差異，如MACE、死亡率和嚴(yán)重不良事件的減少。

·需要進行健康經(jīng)濟分析，以量化實施增量初始聯(lián)合治療與初始單一治療相比的成本效益和預(yù)算影響。

重新評估的頻率

·將需要建立穩(wěn)定BP控制的臨床定義的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)選擇隨訪頻率較低的患者。

·需要進行研究，以便早期準(zhǔn)確地識別出不太可能達到BP控制且不太可能按照其醫(yī)療服務(wù)提供者的要求進行隨訪的患者。

·在改善治療依從性的干預(yù)時機、頻率和強度方面，需要更好的證據(jù)。

高血壓診治護理

·需要證據(jù)證明遠程監(jiān)控和使用社區(qū)HCWs/導(dǎo)航器有助于BP的管理。

·需要提供基于社區(qū)/家庭的BP監(jiān)測的可行性、成本和有效性的證據(jù)。